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Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Symptômes psychologiques et comportementaux au cours des démences chez la personne âgée (SPCD)
Introduction
L'agressivité et l'agitation constituent un obstacle important à la socialisation du sujet âgé en famille ou en institution (Léger et al. 2001). De plus, elles contredisent la conception selon laquelle la sagesse (calme, maîtrise des émotions, capacité d'arbitrage des conflits) est liée à l'avancée en âge.
La prise en compte de ces signes et symptômes est nécessaire car ils contribuent à l'augmentation de la désadaptation du patient à son environnement, à la majoration du coût de la prise en charge, à un déclin cognitif plus rapide et aux conflits relationnels avec l'entourage (Ohnen S.H., 2002).
Ces comportements sont un vrai défi quotidien pour les soignants à domicile et dans les institutions gériatriques. Aussi, avons nous souhaité réaliser un point dynamique sur ce sujet.
Définitions des troubles du comportement
Définition des démences
Il convient de revenir ici sur les définitions des démences, tant ce dernier terme est évocateur de folie dans la littérature non scientifique. On se référera essentiellement à la définition du DSM IV et à celle du NINCDS-ADRDA.
Définition des troubles du comportement
L’Association Psychogériatrique Internationale donne la définition suivante : « signes et symptômes comportementaux et psychologiques de la démence » définis comme les signes et les symptômes évocateurs de troubles de la perception, du contenu des pensées, de l'humeur et des comportements.
Cette dernière définition a le mérite d'envisager le fait que les troubles du comportement sont intimement liés aux pathologies démentielles.
Pour Ohnen, chez le sujet âgé, les symptômes psycho-comportementaux peuvent se définir comme des conduites et des attitudes inadaptées aux lieux et aux situations en référence aux normes culturelles communément admises (Ohnen S.H., 2002).
Il faut noter d'emblée que les termes de "symptômes psycho-comportementaux" ou de "troubles du comportement" sont sujets à caution car ils supposeraient une responsabilité exclusive de la personne malade dans les comportements inadaptés.
Il s'agit donc d'une définition relative et non absolue, les normes évoquées ci-dessus étant variables suivant les lieux et les époques. C'est ainsi que l'on peut aussi s'interroger sur les troubles du comportement des individus qui entourent les personnes âgées souffrant de troubles démentiels ainsi que ceux de l'institution et de la société toute entière.
Pour Moreaud (Moreaud, 2007), le trouble du comportement est un comportement gênant, en référence à des normes culturelles et sociales, gênant souvent davantage l'entourage que le malade lui-même.
Définition de l'agitation
Les descriptions de l'agitation varient. Certaines se référent à des comportements sans objet, ou encore socialement inappropriés.
Pour Cohen-Mansfield, est une activité inappropriée, verbale, vocale ou motrice, qui, d'après un observateur extérieur, ne résulte pas directement des besoins insatisfaits ou d'un état confusionnel (Cohen-Mansfield, 1986).
Pour Léger, l'agitation est une attitude de violence envers une cible dont l'expression peut être physique ou verbale, dirigée contre un objet, un tiers ou contre soi-même (Léger et al. 2001).
Quels sont les troubles du comportement habituellement rencontrés chez la personne âgée ?
Une observation fine des débuts des démences laisse apparaître des troubles souvent précoces. Toutefois, notre expérience quotidienne nous laisse penser que ces troubles sont d'autant plus pénibles pour le patient et pour son entourage que la maladie évolue. Leur déclenchement nécessite souvent un fort stimulus désagréable souvent identifiable en début d'évolution. Il n'en est pas de même au fur et à mesure que la pathologie s'aggrave, au point de poser un problème ardu de recherche du facteur déclenchant.
Les troubles positifs du comportement, encore qualifiés de productifs.
Les divers troubles positifs
Les troubles sont qualifiés de "positifs" lorsqu'ils deviennent dérangeants pour l'environnement humain et matériel : agitation, déambulation, agressivité, cris, impatiences, fugues ou errance, comportements culturellement inappropriés, désinhibition sexuelle, ablation ou détérioration des perfusions ou des pansements. La prévalence des troubles "positifs" du comportement est élevée au cours des maladies démentielles.
Cohen-Mansfield (Cohen-Mansfield et al. 1989) trouve, chez 408 résidents, 29 malades atteints de troubles du comportement à prédominance diurne.
Les troubles les plus fréquents sont pour cet auteur : l'agitation, la déambulation, les phrases répétitives, les appels à l'attention, les plaintes, le négativisme et les jurons.
Le cas particulier et fréquent des troubles du comportement sexuel
Du fait de leur fréquence, de la grande féminisation des professions soignantes et de la clientèle des institutions, les troubles du comportement sexuels sont un problème quotidien en pratique gériatrique, encore tabou tant il est vécu douloureusement.
Il sont le plus souvent le fait des hommes âgés.
Quelques hypothèses personnelles sur leur genèse :
- le contact physique socialement réservé à la sexualité, surtout à partir d'un certain âge,
- la privation généralisée de relation sexuelle en institution gériatrique, sauf exception,
- la fonction de reproduction toujours efficiente chez l'homme, quasiment jusqu'à la fin de la vie,
- la notion du "plongeon rétrograde" qui ramène l'homme âgé dément à un vécu d'homme jeune,
- la proximité du corps avec un soignant qui est le plus souvent une jeune soignante,
- la proximité des résidentes et leur incapacité à se défendre ou même à signaler l'agression sexuelle,
- une culture masculine "active" fondée sur la proposition,
- la proximité de la mort qui pourrait entraîner une réactivation de la pulsion de vie dans une optique inconsciemment reproductive, afin de se survivre.
Les troubles du comportement sont le plus souvent "négatifs"
Ils se manifestent sous la forme d'un retrait, d'une apathie (indifférence affective), d'une adynamie, d'une régression, d'une démotivation globale, voire d'une somnolence quasi constante.
Il est aussi possible de retrouver : le mutisme, la tristesse et l'insomnie calme. Ces troubles passent souvent inaperçus ou peuvent être relativement bien tolérés car ils ont le mérite de ne pas déranger l'entourage humain dans la même mesure que les troubles positifs.
Et encore : l'alitement sans explication organique, le refus de s'alimenter (échelle de Blandford) ou de prendre son traitement. Ces dernières modalités comportementales anormales sont les plus fréquentes chez les patients déments hébergés et soignés dans le service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi.
Prévalence des troubles du comportement suivant le stade de la maladie démentielle
Pour Chung (Chung et al. 2000), les symptômes neuropsychiatriques sont fréquents au cours de la maladie d'Alzheimer.
Des changements de la personnalité, une perturbation de l'humeur et des signes psychotiques sont fréquemment constatés. Ils peuvent coexister chez le même malade. Ils sont associés à un déclin rapide, à la fois cognitif et fonctionnel, pouvant aboutir à l'entrée en institution.
Pour Kunik (Kunik et al. 2000), il n'y avait pas, chez 150 patients gérontopsychiatriques, de différence notable dans les troubles du comportement entre ceux qui souffraient de maladie d'Alzheimer, de démence vasculaire, de démence consécutive à l'alcoolisme ou bien de démence d'origine multiple. Toutefois, les patients atteints de démence vasculaire étaient moins altérés sur le plan cognitif.
La fréquence semble s'élever avec l'évolution de la démence. Pour Devanand (Devanand, 1999), des changements subtils de la personnalité tendent à apparaître précocement au cours de la maladie d'Alzheimer.
Ils incluent une apathie, une irritabilité et l'impossibilité de fixer son attention. Plus tard, l'agitation, l'agressivité et la désinhibition peuvent survenir.
L'auteur a suivi l'évolution de 235 patients dont le diagnostic était celui de maladie d'Alzheimer probable. L'agitation était à la fois le plus fréquent et le plus persistant des symptômes, alors que les idées délirantes paranoïdes et les hallucinations étaient moins durables. La plupart des troubles du comportement, à l'exception des idées délirantes paranoïdes, étaient associés à une plus grande altération cognitive.
Pour Rubin (Rubin et al. 1987), sur une période de cinquante mois, le pourcentage de troubles du comportement s'accroît chez les patients souffrant de démence de type Alzheimer. Cet auteur fait état d'un doublement des états d'agitation et des comportements de repli sur soi au cours de cette durée.
Selon Noblet-Dick (Noblet-Dick et al. 2004), le nombre et la gravité des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) augmentaient avec l’évolution de la maladie d'Alzheimer probable chez 60 patients observés à l'aide du NPI (Neuropsychiatric Inventory) dans un hôpital de jour.
Ce dernier auteur publie les symptômes suivants selon le stade évolutif :
| Stades débutants (MMS > 25) (n = 15) | Stades modérés (MMS compris entre 18 et 25 inclus) (n = 21) | Stades plus sévères (MMS < 18) (n = 24) |
|---|---|---|
| L’anxiété (60 %) et la dépression (53 %) étaient fréquentes. Il n’y avait jamais d’hallucination et rarement des idées délirantes (7 %). | L’apathie (81 %) et la dépression (76 %) étaient les symptômes plus fréquents. | L’irritabilité (75 %), l’agitation (71 %), les idées délirantes (63%) et les hallucinations (33 %) étaient présentes à une fréquence maximale, en partie responsables des comportements moteurs aberrants (67 %) et des troubles du sommeil (47 %). |
| MMS 21 à 30 | MMS 11 à 20 | Evolution | |
|---|---|---|---|
| Agitation | 32.8 % | 44.3 % | 26 % |
| Anxiété | 43.3 % | 46.3 % | 6.5 % |
| Apathie | 47.9 % | 63.5 % | 24.6 % |
| Appétit | 20.5 % | 24.3 % | 15.6 % |
| Comportement moteur abérrant | 14.7 % | 29.6 % | 50.3 % |
| Délire | 10.5 % | 24.7 % | 57.5 % |
| Dépression | 36.9 % | 42.7 % | 13.6 % |
| Désinhibition | 10.2 % | 13.3 % | 23.3 % |
| Euphorie | 4.5 % | 9.8 % | 54.1 % |
| Hallucinations | 5.7 % | 7.8 % | 26.9 % |
| Irritabilité | 28.3 % | 25 % | -13.2 % |
| Sommeil | 13.5 % | 12.9 % | -4.7 % |
| MMS 21 à 30 | MMS 11 à 20 | Evolution | |
|---|---|---|---|
| Apathie | 47.9 % | 63.5 % | 24.6 % |
| Anxiété | 43.3 % | 46.3 % | 6.5 % |
| Dépression | 36.9 % | 42.7 % | 13.6 % |
| Agitation | 32.8 % | 44.3 % | 26 % |
| Irritabilité | 28.3 % | 25 % | -13.2 % |
| Appétit | 20.5 % | 24.3 % | 15.6 % |
| Comportement moteur abérrant | 14.7 % | 29.6 % | 50.3 % |
| Sommeil | 13.5 % | 12.9 % | -4.7 % |
| Délire | 10.5 % | 24.7 % | 57.5 % |
| Désinhibition | 10.2 % | 13.3 % | 23.3 % |
| Hallucinations | 5.7 % | 7.8 % | 26.9 % |
| Euphorie | 4.5 % | 9.8 % | 54.1 % |
| MMS 21 à 30 | MMS 11 à 20 | Evolution | |
|---|---|---|---|
| Apathie | 47.9 % | 63.5 % | 24.6 % |
| Anxiété | 43.3 % | 46.3 % | 6.5 % |
| Agitation | 32.8 % | 44.3 % | 26 % |
| Dépression | 36.9 % | 42.7 % | 13.6 % |
| Comportement moteur abérrant | 14.7 % | 29.6 % | 50.3 % |
| Irritabilité | 28.3 % | 25 % | -13.2 % |
| Délire | 10.5 % | 24.7 % | 57.5 % |
| Appétit | 20.5 % | 24.3 % | 15.6 % |
| Désinhibition | 10.2 % | 13.3 % | 23.3 % |
| Sommeil | 13.5 % | 12.9 % | -4.7 % |
| Euphorie | 4.5 % | 9.8 % | 54.1 % |
| Hallucinations | 5.7 % | 7.8 % | 26.9 % |
| MMS 21 à 30 | MMS 11 à 20 | Evolution | |
|---|---|---|---|
| Délire | 10.5 % | 24.7 % | 57.5 % |
| Euphorie | 4.5 % | 9.8 % | 54.1 % |
| Comportement moteur abérrant | 14.7 % | 29.6 % | 50.3 % |
| Hallucinations | 5.7 % | 7.8 % | 26.9 % |
| Agitation | 32.8 % | 44.3 % | 26 % |
| Apathie | 47.9 % | 63.5 % | 24.6 % |
| Désinhibition | 10.2 % | 13.3 % | 23.3 % |
| Appétit | 20.5 % | 24.3 % | 15.6 % |
| Dépression | 36.9 % | 42.7 % | 13.6 % |
| Anxiété | 43.3 % | 46.3 % | 6.5 % |
| Irritabilité | 28.3 % | 25 % | -13.2 % |
| Sommeil | 13.5 % | 12.9 % | -4.7 % |
En conclusion, ces auteurs observent une évolution où les troubles comportementaux et psychotiques semblent supplanter chronologiquement les troubles de l’humeur.
Coupe transversale dans notre service
Lors d'une coupe transversale réalisée en septembre 2001 avec la grille CMAI (Cohen-Mansfield Agitation Inventory), une personne sur cinq nous est apparue présenter un trouble positif.
- Les divers troubles positifs du comportement rencontrés étaient les suivants
-
- agitation spontanée ou provoquée par les soins, ou encore par une présence, surtout si elle est inattentive. L'agitation est souvent présente le soir.
- agressivité verbale ou physique contre les soignants, la famille ou contre les autres résidents ou bien à l'encontre des bénévoles.
- Nous avons noté les items du CMAI dont la prévalence était la plus élevée
-
- le fait de saisir les personnes ou des objets,
- l'opposition à toute approche soignante,
- les plaintes répétitives.
http://www2.ulg.ac.be/psysante/qualidem/Chapitre%2006.pdf
Approche physiopathologique des troubles du comportement au cours des démences
Rôle des neuromédiateurs.
Selon Moreaud (Moreaud, 2007), le déficit en acétylcholine génèrerait l'apathie et l'indifférence et serait impliqué dans la psychose, en particulier les hallucinations.
Le déficit en sérotonine serait impliqué dans la désinhibition, les comportements stéréotypés et aberrants, l'agressivité et l'impulsivité ainsi que dans la dépression.
La dopamine ne serait impliquée que par le biais du ratio acétylcholine / dopamine. La noradrénaline semble innocente. Le glutamate interviendrait peut-être dans certains troubles du comportement.
Rôle de la localisation de l'atteinte cérébrale.
Moreaud (Moreaud, 2007) procède à une revue d'études disponibles dans ce domaine.
Il existerait une très forte corrélation entre l'atrophie des régions limbiques droites et antérieures et certains troubles du comportement tels qu’apathie, désinhibition, troubles du comportement alimentaire et comportements moteurs aberrants. Certaines régions seraient impliquées dans un seul type de trouble du comportement.
De même, l'apathie et la baisse du débit sanguin dans les régions limbiques antérieures droites seraient étroitement corrélées chez des patients atteints de maladie d'Alzheimer .
Dans la démence fronto-temporale, les comportements anti-sociaux seraient corrélés à la baisse du métabolisme cérébral dans le cortex orbito-frontal, de façon bilatérale avec une légère prédominance droite.
Conséquences des troubles du comportement chez les aidants informels et formels
Les troubles positifs du comportement sont une importante cause d'institutionnalisation par épuisement de la famille du malade. L'agitation et l'agressivité sont très fortement corrélées à une altération du moral, du fonctionnement social et aussi à une forte somatisation chez le personnel soignant (Léger et al. 2001).
Evaluation des troubles du comportement
Le NPI (Neuropsychiatric Inventory, en français : inventaire neuropsychiatrique)
Les troubles du comportement et la psychopathologie sont au mieux décrits par le NPI.
Ci-dessous la liste des items du NPI avec leur numérotation par lettres.
- A. Idées délirantes
- B. Hallucinations
- C. Agitation/Agressivité
- D. Dépression/Dysphorie
- E. Anxiété
- F. Exaltation de l'humeur/Euphorie
- G. Apathie/Indifférence
- H. Impulsivité
- I. Irritabilité/Instabilité de l'humeur
- J. Comportement moteur aberrant
- K. Sommeil
- L. Troubles de l'appétit et de l'alimentation
Ces troubles peuvent être évalués selon le degré de difficulté éprouvé par l’entourage :
Le CMAI.
L'échelle NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients) dont nous n'avons pas l'expérience.
Signification des troubles du comportement
Rappels sur les troubles du comportement
Un trouble du comportement n'est jamais gratuit. Il recèle toujours une cause, ou plutôt des facteurs causaux et déclenchants qui peuvent se révéler, souvent après une observation minutieuse, ou bien demeurer inconnus. Ce trouble possède souvent un but, lui aussi plus ou moins difficile, voire impossible à déchiffrer.
Pour Rawling (Rawling et al. 2001), un trouble du comportement n'est pas une maladie mais un symptôme survenant chez un malade.
Le trouble du comportement peut être décrit soit comme perturbé, soit comme perturbateur.
Les comportements perturbés sont pour cet auteur le résultat d'une situation psychiatrique ou médicale. Ils incluent les comportements directement liés aux hallucinations et aux idées délirantes. Ils seraient accessibles au traitement médicamenteux.
Les comportements perturbateurs, quant à eux, seraient la conséquence de la désinhibition du contrôle interne et du conditionnement social. Ils seraient moins sensibles au traitement médicamenteux et répondraient mieux à l'approche comportementale.
Etiologies des troubles du comportement
Il conviendra de suspecter plusieurs facteurs à l'origine de leur déclenchement ou de leur entretien. Autrement dit, le fait d'avoir trouvé un élément susceptible de perturber le malade ne doit pas faire conclure à son exclusivité. Et ce d'autant que les raisons somatiques, psychiques ou environnementales de perturbation sont généralement nombreuses.
Par ailleurs, peut-être par "adultomorphisme", du fait que le "perturbateur" est toujours lui-même perturbé, une tendance constante est d'attribuer hâtivement les troubles du comportement à un désordre psychologique exclusif.
Il s'agit pour nous d'une projection des situations connues chez l'adulte normal. Chez ce dernier, une attitude d'agressivité est liée le plus souvent à une réaction comportementale à un environnement défavorable.
Chez le dément, il n'en est pas toujours ainsi, loin de là. Toute gêne, tout inconfort, quelle que soit son origine, peut se traduire par ce type de troubles.
Etiologies somatiques, autrement qualifiées d'organiques
- L'état confusionnel
- il représente la cause brutale la plus fréquente d'agitation.
- Un état confusionnel peut être déclenché par une infection respiratoire ou urinaire, par des désordres électrolytiques relativement mineurs, ou encore un fécalome, une pathologie respiratoire ou un surdosage médicamenteux (Rawling et al. 2001).
- La confusion mentale est d'autant plus fréquente que le sujet est fébrile et que son état cognitif habituel est altéré. Par ailleurs, la fragilité physiologique et l'augmentation de la fréquence des effets secondaires iatrogènes peuvent aboutir à un comportement d'agitation.
- Ainsi, si la clinique doit demeurer prioritaire, une évaluation complémentaire minimale pourrait comporter :
- une numération formule sanguine comparée à des résultats de référence,
- le dosage des électrolytes sériques, de l'urée sanguine, de la glycémie, un dépistage urinaire par une bandelette suivi d'un examen cytobactériologique des urines ( ECBU) si des nitrites et/ou des leucocytes sont présents, ainsi qu'un éventuel dosage toxicologique,
- un cliché pulmonaire et un électrocardiogramme (ECG), voire un électroencéphalogramme (EEG) ou un examen tomodensitométrique. Un abdomen sans préparation peur venir utilement confirmer, entre autres, la présence d'un fécalome ou d'une rétention d'urines. Dans cette dernière éventualité, l'ultrasonographie portable, encore trop peu répandue, trouverait une intéressante indication.
- Pour Lebert (Lebert F. 2005), il convient d'ajouter à ce bilan : bilan hépatique, calcémie, CRP, VS, CPK, troponine, D-dimères, TSH si le dosage date de plus d'une année. La récente apparition du BNP permet parfois de distinguer une composante myocardique prédominante dans une détresse cardiorespiratoire.
- la douleur ou les douleurs
- Elles sont inductrices de troubles du comportement (voir par exemple certains items de l'hétéro-évaluation comportementale contenus dans le DOLOPLUS-2 ou l'ECPA).
- Les douleurs sont fréquentes chez les personnes âgées, en particulier celles de l’appareil locomoteur : douleurs des membres inférieurs, lombalgies, douleurs scapulaires et cervicales.
- Elles peuvent succéder à des fractures : col du fémur, corps vertébral, extrémité distale du radius, col de l'humérus, coude, cheville, cotes. Chez les personnes cognitivement détériorées, l’expression de la douleur peut se cantonner à la composante comportementale non verbale seule (Pradines V. et al, 2004 et 2005).
- Autres causes
- les autres causes d’inconfort somatique peuvent être en jeu : rétention d’urines, constipation voire fécalome, dyspnée, nausées, dénutrition, infection souvent urinaire ou respiratoire basse, trouble métabolique, trouble cardio-vasculaire, trouble endocrinien, traumatisme, intervention chirurgicale, trouble neurologique, en fait tout désordre pénible interne perçu par le cerveau. Le trouble sera d'autant plus inopiné que le facteur déclenchant sera brutal.
- La coexistence avec l'un des symptômes ou l'une des comorbidités suivantes est retrouvée lors des troubles du comportement dans un étude limitée de 38 patients âgés suivis en institution pendant 8 mois (Menecier-Ossia L. et al, 2007) :
| Douleur | 32 % | Chute | 21 % |
| Déshydratation | 18 % | Fièvre | 16 % |
| Infection urinaire | 13 % | Infection respiratoire | 6 % |
| Trouble du transit | 6 % | Rétention urinaire | 3 % |
| Prurit intense | 3 % | Bas débit cardiaque | 3 % |
- Commentaires de l’auteur de ce site
- Cette étude a le mérite de rechercher la coexistence des troubles du comportement avec une pathologie somatique. Toutefois, il n’est pas possible d’établir un lien de causalité définitif entre ces situations et le trouble du comportement. En effet, la douleur est une phénomène fréquent, dont la prévalence est retrouvée encore plus élevée dans la population générale en institution que dans cette étude spécifique aux troubles du comportement. Malgré tout, ces résultats posent fort bien les problèmes rencontrés en pratique quotidienne. En particulier, ils nous rappellent la nécessité, parfois fastidieuse car longue et répétitive, de rechercher systématiquement une pathologie somatique à l’origine des troubles du comportement.
- les médicaments sont aussi éventuellement en cause
- La connaissance des traitements médicamenteux en cours est indispensable. Bien que la liste des coupables soit longue et variable suivant les publications, une attention particulière sera portée aux substances citées ci-dessous par Bowen.
| A haut risque | A risque moyen | A bas risque |
|---|---|---|
| Analgésiques opioïdes | Alpha-bloquants | Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC) |
| Antiparkinsonniens (surtout les agents anticholinergiques) | Antiarythmiques (la lidocaïne [lignocaïne] possède le risque le plus élevé) | Antiasthmatiques (le plus haut risque est représenté par l'aminophylline, le plus bas étant celui des agents inhalés) |
| Antidépresseurs (surtout les agents anticholinergiques) | Antipsychotiques (surtout les agents sédatifs) | Antibactériens |
| Benzodiazépines | ß-Bloquants | Anticonvulsivants, surtout le phénobarbital |
| Agents à action centrale | digoxine | Inhibiteurs calciques |
| Corticostéroïdes | AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) | Diurétiques |
| Lithium | Bloqueurs sympathiques post-ganglionnaires | Antagonistes H2 |
Etiologies psychiatriques
En présence d'une démence, les autres pathologies risquent d'être sous-estimées, telle que la dépression. La manie peut être confondue avec un état confusionnel, une démence ou encore une dépression avec agitation (McDonald William M. et al. 1998).
- les délires de préjudice : ils sont aggravés par les déficits sensoriels qui font le lit des fausses interprétations.
- les états maniaques.
- la dépression, dont on connaît la fréquence au grand âge et les atypies sémiologiques.
- un sentiment intarissable de solitude (Cohen-Mansfield et al. 1996).
- un sentiment d'insécurité.
- pour Poch (Poch et al. 2003), chez le dément, l'angoisse est plus souvent agie qu'exprimée. Elle génère des troubles du comportement : fugues, turbulences, agitation, troubles du sommeil, conduites agressives. Le même auteur insiste sur le caractère individuel de l'angoisse, cette "peur sans objet".
Facteurs environnementaux
Les changements de situation créent un délire d'adaptation (Geneau, 2001) d'autant plus facilement que les troubles cognitifs préexistent.
Ainsi, l'hospitalisation, avec de fréquents les changements de service, est-elle inductrice de troubles du comportement liés à une intense désorientation.
L'entourage peut également jouer un rôle important dans le déclenchement ou l'entretien de l'agitation et de l'agressivité du sujet âgé par l'exclusion et l'isolement dont il est fréquemment victime (Léger et al. 2001).
Une agressivité en retour n'est pas rare, aboutissant à l'inverse de l'effet recherché car la personne est ici incapable d'apprécier et d'accepter les reproches qui lui sont faits.
Pour Pellissier (Pellissier, 2003), les troubles du comportement de la personne âgée sont d'abord, en substance, les stigmates du rejet de la vieillesse par la société actuelle. En cela, cet auteur rejoint les observations de Maisondieu (Maisondieu, 2001).
Facteurs liés à la personnalité antérieure
L'échec des tentatives d'adaptation aux situations nouvelles peut se traduire par l'agitation et l'agressivité, l'âge accentuant les traits de la personnalité antérieure et abaissant le seuil de passage à l'acte. Pour l'introverti, ceci se traduirait par une tendance à l'isolement méfiant et revendicateur, et pour l'extraverti une tendance à l'expression coléreuse (Léger et al. 2001).
De même, pour Geneau (Geneau, 2001), la personnalité antérieure doit être prise en considération. Elle pourrait reconnaître une ou plusieurs tendances :
- paranoïaque,
- schizoïde,
- schizotypique,
- antisociale,
- borderline,
- histrionique,
- narcissique,
- évitante,
- dépendante,
- obsessionnelle, compulsive.
Facteurs liés aux déficits sensoriels
Les troubles sensoriels sont inducteurs de troubles du comportement. Ainsi, une altération de la vision ou de l'audition est-elle génératrice d'anxiété réactionnelle du fait de l'impossibilité d'appréhender l'environnement. Les troubles cognitifs viennent aggraver cette situation.
Autrement dit, un événement, du fait de troubles sensoriels, sera mal perçue, les troubles cognitifs, feront que cet évènement sera mal compris et génèreront une réaction inadaptée, celle-ci va générer un nouvel évènement et la boucle se referme sur une succession d'incompréhension.
Connaissance du patient présentant des troubles du comportement
Selon Poch (Poch et al, 2003), " les productions des déments ne sont pas identiques. Elles ont un sens pour chaque patient. Elles justifient un comportement d'écoute qui permettra d'adopter des attitudes de soins et d'accompagnement, en reconnaissant la souffrance du dément. Un cheminement vers une attitude de prévention sera alors possible."
- Il convient de
-
- connaître les zones douloureuses par l'affichage du schéma corporel. En règle générale, il convient de suspecter certaines zones : membres inférieurs et lombalgies chez le grabataire, épaule chez le grabataire et l'hémiplégique (du côté de l'hémiplégie), localisation d'une fracture antérieure, par exemple du col du fémur.
- suspecter une gêne chez un patient, surtout chez un patient ayant des antécédents connus : par exemple une constipation ou une rétention d'urine,
- connaître les antécédents d'état confusionnel et les antécédents pathologiques ayant déjà occasionné un état confusionnel : infection respiratoire basse, infection urinaire, autre pathologie médicale ou chirurgicale,
- connaître la personnalité antérieure,
- connaître l'humeur habituelle : anxiété, dépression,
- connaître la biographie, surtout entre 15 et 45 ans, période de la vie dont le souvenir pourrait être le mieux conservé (Geneau, 2001),
- connaître l'ancienneté de la démence quand elle est présente,
- connaître les traitements médicamenteux en cours.
Observation du patient présentant des troubles du comportement
Il convient d'observer précisément le patient, de l'écouter attentivement, de noter quand et comment se déclenchent les comportements perturbateurs (souvent dans des périodes précises).
Nous proposons ci-dessous observation simple, "en plus et en moins", qui pourra être progressivement complétée et transmise par chaque équipe soignante se succédant en institution ou à domicile. Elle sera au mieux complétée par une concertation en équipe.
| Qu'est-ce qui aggrave le trouble ? | Qu'est-ce qui apaise le trouble ? |
|---|---|
| eau trop froide utilisée pour la toilette, | soins par une personne donnée, |
| port d'un habit inadapté car trop serré, | visite apaisante, |
| stimulation inadéquate : télévision ou radio trop forte, | respect du rythme lent du repas, |
| station assise prolongée au fauteuil, parfois très rapidement inconfortable ... | calme environnemental ... |
L'utilisation éventuelle d'une grille d'observation telle que le CMAI permettra de préciser les troubles.
La concertation en équipe est indispensable. Noter et communiquer les observations permettront d'éviter des tâtonnements inutiles dans des services où de nombreuses personnes se succèdent. C'est le principe, déjà vu dans le domaine de la douleur, du schéma corporel.
Traitement du patient présentant des troubles du comportement
Recherche de solutions non médicamenteuses
Correction des facteurs de perturbation
Il n'y a pas de solution miracle, mais il faut essayer de corriger tous les facteurs conduisant à l'agitation. Face à une demande souvent urgente, il convient de préciser qu'une action efficace nécessite presque toujours du temps pour porter ses fruits.
Les comportements perturbateurs nous semblent d'autant plus difficiles à corriger qu'ils sont anciens, surtout s'ils sont inscrits de longue date dans une relation adverse avec les soignants ou l'entourage.
- Il convient d'abord de rechercher toutes les causes d'inconfort. Par exemple
-
- la nécessité de changer les dispositifs palliatifs de l'incontinence, le linge de corps,
- la station prolongée au fauteuil inductrice de fatigue et de douleurs, éventuellement de spasticité.
- une contention physique inutile ou abusive : seul le patient constamment et immédiatement chuteur doit être retenu. Nous ne contenons pas les malades souffrant de "déambulation excessive", de "risque de chute" ou encore d'agitation ou d'agressivité. En cela, malgré la grande valeur de référence des recommandations relatives aux contentions, nous sommes critiques vis à vis de l'algorithme de l'ANAES d'octobre 2000.
La parole
Il convient de parler à la personne doucement, distinctement, d'une seule chose à la fois, souvent de manière patiemment répétitive.
Il faut annoncer ce que l'on va faire, éviter les conversations animées ne s'adressant pas au patient. Or, ces dernières sont monnaie courante entre personnes assurant les soins de nursing, voire lors de la visite des médecins et des infirmières. Le ton de la voix ne doit pas monter : cela ne servira à rien et occasionnera un nouveau comportement d'opposition. Comme le souligne Poch (Poch et al, 2003), le climat émotionnel et l'ambiance affective influent nettement sur l'apaisement éventuel du dément au cours du soin.
Au cours de ces dernières années, une attention particulière et justifiée a été portée à l'écoute du patient et de ses besoins. Pouvoir répondre rapidement à ces attentes, voici un défi pour nos institutions si pauvres en personnels ! Cette démarche demeure pourtant indispensable. De plus, dans le cas qui nous occupe, intéressant des patients ayant des difficultés verbales souvent majeures, la parole du soignant ne doit pas attendre la question du malade.
Il s'agit d'une relation inhabituelle dans la communication interhumaine. Comme le souligne Yves Gineste (Gineste et al, 2001), la parole devient professionnelle. Chez l'aphasique, il est possible de s'aider de pictogrammes afin de mieux entrer en relation (voir sur le site du Docteur Lucien Mias : pictogrammes.)
La diversion
Au cours d'un soin provoquant une opposition, il faudrait essayer divertir le patient à l'aide de thèmes qui lui tiennent à cœur dans sa biographie : c'est l'utilisation thérapeutique de la difficulté du dément à diviser son attention, c'est-à-dire à s'intéresser à plusieurs évocations ou événements simultanés.
De plus, il existerait une "mémoire affective" qui survivrait longtemps aux troubles cognitifs. Cette théorie, aussi discutable soit-elle, a ouvert la voie à l'évocation du passé quand il est agréable ainsi qu'à une stratégie empathique d'approche du dément.
communication adapté
Il est possible de rechercher des solutions type shadowing avec accompagnement du patient lors des soins, accroché au bras du soignant. Les massages donneraient de bons résultats dans la prévention de l'angoisse.
Il faut pratiquer une communication adaptée à la démence en évitant les stimuli incompréhensibles pour le patient et en tenant compte des troubles sensoriels et de la mémoire. Il convient de faire des propositions d'activités rassurantes avant les crises. Pour cela, il est intéressant d'établir un calendrier des moments critiques.
Stimuli aggressifs
Une attention particulière sera portée au bruit, à la lumière et à la température.
- le bruit
- Des exemples d'excès de bruit intempestif sont ceux des dispositifs métalliques présents sur les chariots destinés à acheminer les repas, les postes de radio et de télévision dont le son est trop fort, le claquement des portes, le port de semelles de chaussures inadaptées, les cris des autres résidents.
- la lumière
- Un exemple d'excès intempestif de lumière est celui des rayons du soleil tombant directement sur le visage d'un résident qui est incapable de s'en protéger. Ce facteur est d'autant plus présent que le bâtiment est orienté Nord-Sud, ce qui offre une exposition latérale au soleil au cours de la matinée et de l'après-midi. Un allumage excessif des lumières, en particulier pendant la nuit, est une cause d'asthénie par insomnie. Ici aussi, la chambre individuelle évite de faire subir une surveillance intensive d'un malade à son voisin de chambre.
- la température
- le froid :
- Le malade âgé a souvent froid, même en été. Les personnes âgées fragiles sont souvent indisposées par le moindre courant d'air. Il est notable et très fréquent que l'entourage ne soit pas conscient de ce fait car les soignants sont physiquement actifs et souffrent rapidement de la chaleur.
- Cette situation les amène à sous-évaluer la frilosité des personnes âgées. en pratique, ceci se traduit par l'ouverture des fenêtres, mesure qui semble par ailleurs utile voire nécessaire pour laisser sécher le sol après lavage ou encore pour évacuer les mauvaises odeurs, en particulier en début de matinée. Immobiles, peu vêtus, ils subissent souvent sans mot dire ou sans pouvoir mot dire mais en éprouvent une gêne qui renforce des comportements d'opposition et de rejet.
- la chaleur :
- La tolérance subjective à la chaleur est souvent excessive, contrastant avec une intolérance objective à cette agression. Cette donnée pourrait bien expliquer en partie la catastrophe liée à la canicule en août 2003 : plus de 15 000 morts pour la seule France.
Le toucher
Un toucher avec contact étendu sera utilisé lors des manipulations, le premier contact avec les membres sera pratiqué par dessous, sans agripper, en débutant par des zones non critiques. Certains auteurs bannissent des soins de toilette débutant par le visage, les organes génitaux externes ou les pieds (Gineste et al, 2001).
Les considérations d'hygiène, dans ce contexte, nous semblent en effet secondaires par rapport à celles, cruciales, de la tolérance et de l'acceptation du soin à effectuer.
Le regard
Le regard central du patient amènera à se positionner dans un champ étroit en face du visage car la personne âgée possède une vision limitée (raideur de la colonne cervicale, champ visuel rétréci).
Chambre seule
8. La chambre individuelle est indispensable pour ces malades. En effet, si ces chambres étaient par malheur occupées pour convenance, ou encore par ceux qui ont les moyens de payer un supplément, il serait impossible d'obtenir le respect du voisin par un tel "malade valide actif".
Il est urgent de généraliser les chambres individuelles pour apaiser des interrelations parfois très préoccupantes, voire violentes. Ceci n'empêchera pas le maintien d'une vie sociale dans des espaces communs.
Les activités
Par ailleurs, des activités apaisantes ont été proposées ici ou là : toucher, relaxation, espaces Snoezelen, thérapie par l'art, musicothérapie ...
Principes du traitement médicamenteux des troubles du comportement
Le traitement médicamenteux peut être administré sur le long terme mais doit être régulièrement remis en question. Il peut aussi être utilisé en prévention des comportements réactionnels aux soins, aussi doux et attentifs soient-ils. Les médicaments ne doivent être initiés que lorsque les possibilités du traitement non médicamenteux ou étiologique ont été épuisées.
Traitement au long cours.
Suivant leurs indications, six familles de médicaments ont été utilisées :
- les neuroleptiques,
- seulement lorsque la note délirante ou les hallucinations induisent le comportement agressif : cette situation n'est pas la plus fréquente en gériatrie. Encore faut-il dédouaner une démence à corps de Lewy au cours de laquelle ces substances sont formellement déconseillées. Par ailleurs, les neuroleptiques seraient inducteurs d'hallucinations au cours des démences fronto-temporales (Pasquier F, 2002).
- les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS).
- Nous préférons les administrer lorsque la dimension dépressive est présente, ou au moins une note anxieuse ou obsessionnelle. Dans notre expérience, il s'agit de la famille la plus efficace à long terme quand leur indication est bien posée.
- les médicaments anticonvulsivants utilisés dans les troubles bipolaires,
- tels que la carbamazépine, l'acide valproïque ou la lamotrigine. Nous ne les utilisons pas en première intention. Notre expérience se borne à l'acide valproïque dans des états d'agitation avec agressivité. Le résultat est variable, souvent efficace.
- les médicaments qui sont destinés à améliorer les troubles cognitifs
- les IACE (inhibiteurs de l'acétyl-cholinestérase). La mémantine.
- les tranquillisants, tels que les benzodiazépines,
- ne trouvent leur place qu'en urgence et pour une courte durée de l'ordre d'une à deux semaines, délai nécessaire à la montée à pleine dose et à l'action d'autres médicaments tesl qeu les IRS. Pour Lebert, (Lebert F. 2005), le méprobamate connaîtrait ici une indication de choix à court terme.
- les béta-bloqueurs dont nous n'avons pas d'expérience dans cette indication.
Traitement préventif de l'agressivité réactionnelle aux soins :
- anxiété réactionnelle aux soins
- Nous utilisons le midazolam en injection sous-cutanée à la dose de départ de 1 mg à 3 mg. L'augmentation des doses sera prudente avec une titration par pas d'un milligramme. Le plus souvent, nous proposons cette substance d'abord sur un sucre (attention, hors AMM en France). La voie sous-cutanée est réservée aux situations d'impossibilité d'utiliser la voie orale. L'administration a toujours lieu une demi-heure avant les soins. Ces derniers sont débutés le plus tôt possible dans la matinée afin de ne pas compromettre la vigilance lors du repas de la mi-journée. Dans le meilleur des cas, le traitement est interrompu dès que possible lorsque la confiance a pu s'établir durablement entre soignants et soigné.
- douleur ou suspicion de douleur lors des soins
- Nous utilisons surtout la morphine par voie sous-cutanée, lorsque la douleur est préoccupante. Pour une approche plus complète de notre pratique, se reporter à notre publication évolutive permanente : traitement de la douleur chez la personne âgée en institution lors des soins
Traitement médicamenteux de l'agitation en urgence :
L'attention doit alors se porter sur la sécurité des patients et des soignants. La voie d'administration intraveineuse ou intramusculaire peut alors devenir inévitable (Rawling et al. 2001). Le midazolam nous semble encore le médicament de choix, de préférence par voie sous-cutanée. Certains auteurs utilisent des neuroleptiques d'action rapide tels que le tiapride (Tsolaki M. 2001).
Classification retenue par le groupe ayant publié la concertation professionnelle sur le traitement de l’agitation, de l’agressivité, de l’opposition et des troubles psychotiques dans les démences. (Benoit et al. 2006)
Bien qu'insistant tout particulièrement sur l'analyse du trouble psycho-comportemental et sur le traitement non médicamenteux, la concertation professionnelle fournit une nosographie originale et des propositions thérapeutiques médicamenteuses en relation avec elle.
- les troubles psychotiques aigus
- relèveraient d'un neuroleptique injectable à action immédiate (dose minimale efficace), par exemple TIAPRIDAL * 200 mg IM assorti d'une surveillance rapprochée (état de conscience, cardiovasculaire et neurologique) avec réévaluation de la prescription toutes les six heures.
- les troubles psychotiques subaigus ou chroniques
- pourraient bénéficier de rispéridone 0,25 à 2 mg par jour en deux prises (RISPERDAL*).
- l'agitation avec irritabilité
- serait soulagée par la mirtazapine (NORSET* 15-45 mg/jour) ou un IRS tel que le citalopram (SEROPRAM* 10-60 mg par jour).
- Noter que la posologie de cette dernière substance est ici sensiblement supérieure au maximum habituellement préconisé chez la personne âgée.
- l'agitation avec anxiété
- pourrait être apaisée en phase aiguë par l'oxazépam (SERESTA*) à doses faibles (15 mg) avec relais par un IRS.
- l'agitation nocturne (troubles du sommeil, inversion du rythme nycthéméral)
- bénéficierait, outre d'un renforcement des synchronisateurs externes, de mirtazapine (NORSET*) ou de miansérine (ATHYMIL*) ou encore de zopiclone (IMOVANE*).
- l'agitation aiguë sans troubles psychotiques
- dépend souvent d'un contexte réactionnel qui cèderait grâce à des mesures non pharmacologiques.
- l'agressivité, les comportements d'opposition
- se verraient améliorés par un IRS (contexte fréquent de trouble thymique), ou encore par la rispéridone.
Conclusion
La prise en charge des troubles du comportement chez la personne âgée démente requiert le panel banal mais combien difficile à l'œuvre en gériatrie : compétence, observation, concertation, interdisciplinarité, volonté collective d'action.
