Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Dépistage
| Nom,
| Prénom,
| Sexe,
| Date du test,
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| Age,
| Poids(Kg),
| Taille(cm),
| Hauteur du genou(cm),
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| Répondez à la première partie du questionnaire en indiquant le score approprié pour chaque question. Additionnez les points de la partie Dépistage, si le résultat est égal à 11 ou inférieur, complétez le questionnaire pour obtenir l’appréciation précise de l’état nutritionnel.
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| DEPISTAGE
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| A
| Le patient présente t-il une perte d’appétit ?
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| A-t-il mangé moins ces derniers mois par manque d'appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?
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| 0 = anorexie sévère
| 1 = anorexie modérée
| 2 = pas d'anorexie
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| B
| Perte récente de poids (< 3 mois)
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| 0 = perte de poids > 3 kg
| 1 = ne sait pas
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| 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
| 3 = pas de perte de poids
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| C
| Motricité
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| 0 = du lit au fauteuil
| 1 = autonome à l'intérieur
| 2 = sort du domicile
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| D
| Maladie aigue ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?
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| 0 = oui
| 1 = non
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| E
| Problèmes neuropsychologiques
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| 0 = démence ou dépression sévère
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| 1 = démence ou dépression modérée
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| 2 = pas de problème psychologique
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| F
| Indice de masse corporelle (IMC = poids/ (taille) 2 en kg/m2)
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| 0 = IMC < 19
| 1 = 19 ≤ IMC < 21
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| 2 = 21 ≤ IMC < 23
| 3 = IMC ≥ 23
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| SCORE DE DEPISTAGE (sous-total, maximum 14 points)
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12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation
11 points ou moins : possibilité de malnutrition, continuer l’évaluation
Évaluation globale
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| EVALUATION GLOBALE
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| G
| Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?
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| 0 = non
| 1 = oui
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| H
| Prend plus de 3 médicaments ?
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| 0 = oui
| 1 = non
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| I
| Escarres ou plaies cutanées ?
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| 0 = oui
| 1 = non
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| J
| Combien de véritables repas le patient prend-il par jour ?
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| 0 = 1 repas
| 1 = 2 repas
| 2 = 3 repas
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| K
| Consomme-t-il ?
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| Une fois par jour au moins des produits laitiers ? oui non
| OUI
| NON
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| Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses ? oui non
| OUI
| NON
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| Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ?oui non
| OUI
| NON
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| • 0,0 si 0 ou 1 oui
| • 0,5 si 2 oui
| • 1,0 = si 3 oui
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| L
| Consomme-t-i1 deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?
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| 0 = oui
| 1 = non
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| M
| Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière...)
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| 0,0 = moins de 3 verres
| 0,5 = de 3 à 5 verres
| 1,0 plus de 5 verres
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| N
| Manière de se nourrir
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| 0 = nécessite une assistance
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| 1 = se nourrit seul avec difficulté
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| 2 = se nourrit seul sans difficulté
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| O
| Le patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)
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| 0 = malnutrition sévère
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| 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée
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| 2 = pas de problème de nutrition
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| P
| Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ?
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| 0,0 = moins bonne
| 0,5 = ne sait pas
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| 1,0 = aussi bonne
| 2,0 = meilleure
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| Q
| Circonférence brachiale (CB en cm)
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| 0,0 = CB < 21
| 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
| 1,0 = CB ≥ 22
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| R
| Circonférence du mollet (CM en cm)
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| 0 = CM < 31
| 1 =CM≥31
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| EVALUATION GLOBALE (maximum 16 points)
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| SCORE DE DEPISTAGE (sous-total, maximum 14 points)
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| SCORE TOTAL (maximum 30 points)
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Appréciation de l'état nutritionnel:
De 17 à 23,5 points : risque de malnutrition
Moins de 17 points : mauvais état nutritionnel
