Les facteurs impliqués dans la chute
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Le vieillissement s’accompagne :
- D’une fragilisation de la fonction posturale
- De la réduction des réserves fonctionnelles
- De maladies chroniques
La chute survient sous l’influence d’un facteur précipitant
La marche est une activité alternée des membres inférieurs qui permet le déplacement du corps tout en assurant le maintien de son équilibre en orthostatisme.
Sommaire |
L’équilibre et la marche :
La fonction d’équilibre et de marche est sous la dépendance de multiples systèmes intriqués.
Trois systèmes sont impliqués dans la marche :
Le système antigravidique :
Il favorise le maintien de l’attitude érigée en s’opposant à l’effet de pesanteur. Il est sous la dépendance du tonus des muscles antigravitaires.
Ce sont, chez l’homme, les muscles extenseurs des membres inférieurs et les muscles paravertébraux. Les afférences de ce système proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l’oreille interne et des récepteurs musculo-tendineux.
Le système d’équilibre et d’adaptation posturale :
Il intègre les informations selon quatre modes de perception :
- La vue,
- Le système vestibulaire,
- Les voies sensitives afférentes proprioceptives,
- Les voies sensitives afférentes tactiles épicritiques.
Sur le plan biomécanique.
La contrainte essentielle de l’homme debout est la projection du centre de masse (CM) dans la base d’appui podal.
- Lors de déséquilibres modérés, on observe des réactions d’adaptation posturales (réactions d’équilibration) qui mettent en jeu des stratégies réactionnelles de cheville et de hanche.
- Lors d’un déséquilibre plus important, ces stratégies deviennent insuffisantes pour maintenir l’équilibre. Survient alors une modification de la base d’appui sous la forme d’un pas avant ou arrière (réactions parachutes des membres inférieurs)
Sur le plan neuro-anatomique.
Il semble que les ganglions de la base et les structures préfrontales reliés par les faisceaux thalamo-corticaux soient particulièrement impliqués.
Ainsi, l’ensemble des pathologies atteignant les régions sous-corticales, pourra altérer l’intégrité de ces systèmes.
Le système de production du pas :
La marche pourrait être décrite comme une suite de ruptures d’équilibre conduisant à une chute, suivie d’une réaction « parachute » d’un des membres inférieurs en alternance.
La production du pas est donc une activité rythmique au cours de laquelle le poids du corps alterne d’un membre inférieur à l’autre, par l’intermédiaire d’un appui unipodal. Il s’agit d’un automatisme acquis.
L’impact du vieillissement :
La fragilisation de la fonction posturale
La fonction d’équilibration repose sur l’efficience des capteurs sensoriels, la qualité du traitement des informations par le système nerveux central et les aptitudes de l’appareil locomoteur.
Le vieillissement s’accompagne d’effets délétères sur
- les entrées sensorielles
- les effecteurs
- l’intégrateur central (le vieillissement semble altérer tout particulièrement les systèmes sous-corticaux)
L’âge s’accompagne de modifications des stratégies posturales. On retrouve ainsi plus souvent une « stratégie de hanche » au cours de laquelle le tronc est utilisé pour compenser le déséquilibre. Par ailleurs, les réactions de protection des membres inférieurs lors du déséquilibre arrière sont moins efficaces (apparition de multiples petits pas rapides plutôt qu’un pas unique)
L’ensemble de ces altérations témoigne de la fragilisation avec l’âge, de la fonction posturale. Cependant, des phénomènes d’adaptation et de compensation permettent à l’individu de maintenir des fonctionnements proches de ceux de l’adulte jeune, pour autant qu’ils ne requièrent pas des performances trop importantes. Ces possibilités d’adaptation sont liées à l’importance des ressources de chacun et semblent, dans le cas de la fonction posturale, largement influencées par la qualité des apprentissages moteurs.
Les chutes :
La chute du sujet âgé doit être considérée comme un syndrome résultant d’une décompensation de la fonction d’équilibre et de marche.
La réduction des réserves fonctionnelles secondaires au vieillissement est habituellement aggravée par l’ensemble des maladies chroniques accumulées tout au long de la vie. La chute, qui équivaut à la décompensation de la fonction, survient sous l’influence d’un facteur précipitant qui dépassent les possibilités adaptatives, du fait des réserves fonctionnelles diminuées. Ainsi, sur une fragilité préexistante, un facteur déclenchant, même minime, joue le rôle de révélateur, exposant brutalement la personne âgée à la chute
A ce processus de décompensation fonctionnelle s’ajoute un phénomène de causalité circulaire qui sous-entend que les conséquences d’un événement viennent en aggraver la cause. La chute nous offre un exemple clinique particulièrement démonstratif ; en terme de conséquence, elle représente la faillite de la fonction posturale préalablement fragilisée. Mais elle peut également générer une désadaptation posturale aiguë telle qu’elle a été décrite dans le syndrome post-chute.
Les éléments favorisant les chutes :
Les facteurs de risques :
Compte tenu de la multiplicité des organes et des fonctions impliquées dans l’équilibre et la marche, les principaux facteurs de risques prédisposants sont extrêmement divers. Ils conduisent le clinicien à procéder à une évaluation globale afin de détecter toutes les affections chroniques pouvant prédisposer à la chute. Certaines conditions pathologiques semblent particulièrement favoriser le risque de chute.
Les affections neurologiques :
Les troubles de la posture et de l’équilibre sont très souvent associés à des altérations cérébrales sous-corticales.
Les dysfonctionnements sous-corticaux s’observent fréquemment en pratique gériatrique. Ils résultent fréquemment :
- de maladies dégénératives, telles la maladie de Parkinson,
- d’atteintes vasculaires subaiguës, telles les leuco-encéphalopathies de type Binswanger.
Les syndromes démentiels corticaux sont eux aussi très fortement liés aux risques de chutes
Les affections ostéo-articulaires :
La limitation d’amplitude des articulations coxo-fémorales semble avoir un impact dominant en matière de risque de chute. C’est la raison pour laquelle les coxarthroses doivent bénéficier d’un traitement chirurgical précoce réalisé avant l’apparition d’une amyotrophie.
Par ailleurs, des travaux récents ont mis l’accent sur l’importance de la limitation de la dorsiflexion de la cheville en tant que facteur prédictif de chute.
Enfin, l’état des pieds doit faire l’objet d’une attention toute particulière.
Les autres affections :
Parmi les atteintes neurosensorielles, les déficits visuels et les altérations périphériques du champ visuel, en particulier, augmentent le risque de chute.
L’amyotrophie et la dénutrition protéino-énergétique sont très fortement corrélées au risque de chute.
Enfin, la polymédicamentation et, plus particulièrement, la prise de psychotropes augmentent le risque de chute.
De nombreuses études établissent une corrélation entre chutes et dépression. Elle s’explique à la fois par un ralentissement psychomoteur consécutif à cette pathologie et par des traitements psychotropes habituellement prescrits.
Les facteurs précipitants :
Sont considérés comme tels tous les agents qui déclenchent la chute.
Ces facteurs sont souvent multiples et associés entre eux.
Ils peuvent être mineurs dés lors que les facteurs de risques chroniques prédominent.
Les facteurs précipitants intrinsèques :
Tout événement pathologique aigu peut favoriser la chute : Les facteurs précipitants intrinsèques
La notion de malaise et de perte de connaissance précédant la chute révèle rapidement un facteur étiologique grave, habituellement cardio-vasculaire ou neurologique.
Cependant, son absence n’exclut pas la responsabilité d’une cause organique lorsque survient la chute, car l’hypoperfusion cérébrale à des degrés variables peut expliquer une symptomatologie plus sournoise de sensation vertigineuse ou d’instabilité.
-Les causes cardiaques :
Les troubles du rythme supraventriculaires sont prépondérants.
Apparaissent ensuite toutes affections cardio-vasculaires qui peuvent occasionner un bas débit cérébral, tel que :
- les troubles de conduction,
- l’infarctus du myocarde,
- l’embolie pulmonaire,
- l’hypotension orthostatique. Impliquée dans 10 à 15% des chutes, elle est de loin la plus fréquente. Elle est habituellement multifactorielle :
- hypovolémie,
- insuffisance veineuse des membres inférieurs,
- dysfonctionnement du système nerveux autonome et désadaptation à l’effort,
- mais les causes iatrogènes sont prépondérantes.
Les causes neurologiques,
Les épisodes confusionnels exposent à un risque de chute majeur, en raison de l’altération de la vigilance.
La crainte d’un hématome sous-dural doit toujours rester présent à l’esprit du médecin.
Causes métaboliques
Elles occupent une place importante :
- Hypo- et hyperkaliémies
- Hypoglycémies, surtout iatrogènes
- Hypercalcémie
Causes iatrogènes
Les principales causes iatrogènes de chute chez le sujet âgé sont résumées dans Les facteurs précipitants intrinsèques
Les facteurs précipitants extrinsèques :
Caractéristiques de la démarche gérontologique après une chute, les facteurs environnementaux imposent parfois une enquête « policière » auprès de l’entourage de la personne âgée :
- Habillement :
- le port de chaussures inadaptées, trop lâches, maintenant mal le pied, à semelle usée ou glissante, est le plus fréquemment mis en cause
- Vêtements trop longs
- Mobilier :
- Fauteuils, lits trop hauts ou trop bas
- Chaises bancales
- Obstacles au sol :
- Tapis mal fixés, fils électriques …
- Carrelage ou lino irrégulier ou décollé
- Objets mal rangés ou traînant sur le sol
- Animaux domestiques
- Conditions locales dangereuses ou inadaptées :
- Mauvais éclairage
- Baignoire glissante
- Carrelage humide ou glissant
- WC inadapté
Parmi les plus fréquents, ce ne sont que des exemples des facteurs environnementaux précipitant la chute de la personne âgée
