La prise en charge aprés la chute
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
C’est une urgence. Plus vite la réhabilitation sera effectuée, plus grandes seront les chances de retour à l’autonomie antérieure.
L’intervention d’un kinésithérapeute trouve là son entière légitimité.
Chez le sujet âgé, la chute révèle la fragilité de la fonction posturale et, dans la plupart des cas, elle vient l’aggraver.
Lorsque les réserves fonctionnelles sont particulièrement altérées, la chute constitue le facteur déclenchant de la décompensation de cette fonction, entraînant un véritable syndrome de l’après chute.
Sommaire
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La prise en charge globale
La prise en charge après la chute nécessite une prévention associant traitement médical et réadaptation.
Après la chute, il convient de traiter les conséquences immédiates, traumatiques notamment.
La nécessité d’un traitement chirurgical ne doit pas obérer les autres éléments du traitement.
En effet, de manière simultanée, les facteurs précipitants intrinsèques devront être traités permettant ainsi une verticalisation précoce. Le soutien psychothérapique débutera dans le même temps.
L’hospitalisation sera l’occasion d’initier le traitement des facteurs de risques.
Le risque de récidive de chute sera précisé, parallèlement à l’évaluation médico-sociale de la dépendance.
Les conséquences sociales prendront en compte le traitement des facteurs précipitants extrinsèques (voir schéma page suivante)
La réadaptation
La prise en charge est aussi une urgence car, sur ce terrain fragile, plus vite la réhabilitation sera effectuée, plus grandes seront les chances d’un retour à l’autonomie antérieure.
Dans tous les cas, la prise en charge suppose une évaluation de la fonction posturale et de l’ensemble des automatismes moteurs, afin de proposer une réadaptation spécifique.
Parallèlement, la prise en charge médicale vise, pour sa part, à traiter ou améliorer l’ensemble des facteurs organiques.
Enfin, la dernière étape consiste à adapter l’environnement aux possibilités motrices du patient.
Les objectifs et les principes de la rééducation
La connaissance, d’une part, des mécanismes qui président à la stabilisation de la posture et, d’autre part, des effets du vieillissement sur ces mécanismes, fournit les bases nécessaires à l’élaboration d’une réadaptation spécifique des troubles de l’adaptation posturale.
En ce qui concerne la fonction elle-même, il est à noter que :
- Le contrôle postural utilise de multiples informations sensorielles. Elles sont principalement fournies par la vision, le système vestibulaire, la proprioception et la sensibilité plantaire.
- Au niveau du système nerveux central, les informations fournies par les afférences sont confrontées à des référentiels, tels que le sens de la verticalité. La démarche permet, après confrontation et réajustement, de proposer une réponse adaptée.
- Il existe des liens étroits entre le contrôle du mouvement et celui de la posture. Ainsi en témoigne la présence d’activités posturales anticipées qui apparaissent avant le début du mouvement.
En effet, le vieillissement provoque une dépendance plus importante à l’égard des sources afférentielles les mieux préservées.
Ainsi, la vue compense souvent les insuffisances du système vestibulaire.
Parallèlement, il existe une fragilité sous-corticale au cours du vieillissement. Elle est probablement à l’origine d’une moindre efficience du traitement central de l’information qui conduit à une fragilisation des référentiels et à une altération des automatismes moteurs.
Enfin, de nombreuses maladies viennent souvent accélérer le vieillissement physiologique et contribuent à la fragilisation de la fonction d’équilibre (atteintes neurologiques périphériques ou centrales, atteintes de l’appareil locomoteur…)
L’évaluation des capacités d’équilibre par le kinésithérapeute
L’évaluation interdisciplinaire associant médecin et kinésithérapeute permet le recensement des maladies responsables de la décompensation de l’équilibre. Cette démarche guide, dans un second temps, le choix des techniques utilisées en réadaptation.
Par ailleurs, une évaluation de la dépendance est nécessaire afin de situer les objectifs de la réadaptation dans un contexte personnalisé.
Cette analyse prend en compte les activités de la vie courante et peut être complétée par un bilan ergothérapique.
Enfin, le rééducateur procède à une évaluation plus spécifique permettant d’obtenir le programme de rééducation.
Nous insisterons particulièrement sur la nécessité d’évaluer :
- les réactions d’adaptation posturale et de protection (ou parachute) qui se font en position debout à l’aide de poussées exercées sur le thorax. On exerce une poussée de faible intensité sur la face antérieure puis postérieure du thorax pour évaluer les réactions musculaires nécessaires au maintien de l’équilibre.
- les réactions parachutes aux membres supérieurs qui doivent être testées face à un mur ou un plan horizontal. Les poussées ne sont pas nécessairement rapides. Elles déplacent simplement le centre e gravité du sujet hors de la base d’appui.
- la capacité à maintenir une station unipodale, avec ou sans aide, et si possible, en prenant en compte la durée de la posture.
- la qualité de la musculature des membres inférieurs, la mobilité des articulations tibio-tarsiennes et l’intégrité du segment pied.
- le passage assis debout et debout assis.
- l’équilibre dynamique au cours de la marche.
Les méthodes de réadaptation
Le rééducateur possède un panel de techniques qui peuvent être schématiquement classées en trois catégories selon de l’objectif poursuivi :
- la polystimulation afférentielle,
- l’amélioration de la qualité de l’effecteur,
- la stimulation globale de la fonction.
La polystimulation afférentielle :
Le rééducateur utilise l’entrée visuelle, pour développer l’oculomotricité, favorisant ainsi la compensation de la diminution du champ visuel, et pour améliorer l’ancrage visuel lors de mouvements comme le passage assis-debout.
On recherche ainsi en statique, le déplacement du regard en demandant au sujet de suivre un objet dans l’espace.
A contrario, lors d’un mouvement, tel que le passage assis-debout, on demande de fixer un point dans l’espace.
L’apport de stimulations optocinétiques (par projection de points lumineux mobiles sur un mur), vient compléter cette rééducation. Au profit des entrées somato-sensorielles ou vestibulaires, ces stimulations obligent le sujet à abandonner l’entrée visuelle ; aucune fixation du regard n’est possible.
Le massage podal et la mobilisation de la cheville et du pied constituent par ailleurs des moyens simples de stimulation des afférences somato-sensorielles.
Dans cette perspective, il faut apporter un soin particulier à la qualité du chaussage qui, lors de troubles de l’équilibre s’accompagnant d’une tendance à la projection du centre de masse en arrière, doit comporter un talon compensé afin de permettre un rétablissement des conditions de stabilité.
Un appareillage plus ou moins sophistiqué, utilisant un feed-back visuel ou sonore peut être utilisé pour améliorer la perception du déséquilibre.
L’amélioration de la qualité de l’effecteur :
Si le renforcement musculaire n’est pas systématique, il doit cependant être envisagé chaque fois qu’une perte de force, liée à la « non-utilisation » ou à une pathologie surajoutée, a été mise en évidence.
Il concerne le plus souvent les muscles antérieurs de la cuisse et les stabilisateurs du bassin.
Des mobilisations passives manuelles de la tibio-tarsienne doivent être envisagées parfois afin d’obtenir une amplitude au moins égale à 90 degrés.
La stimulation globale de la fonction :
On regroupe sous cet intitulé tous les exercices en station debout avec réapprentissage des réactions d’adaptation posturales et de protection, le travail simultané du maintien de la station debout et du mouvement volontaire plus ou moins rapide (réception de ballon), les déplacements du tronc dans l’espace ainsi que les passages assis-debout, debout assis.
Une place particulière doit être réservée à l’antéflexion du tronc en position assise ; elle conditionne l’avancée du centre de masse et la capacité à se lever d’un fauteuil et à s’asseoir.
A cela s’ajoute la rééducation de l’équilibre dynamique au cours de la marche extérieure spécialement conçue pour la rééducation gériatrique.
Enfin, il est essentiel de compléter ce travail par l’apprentissage du relever du sol, dont la réussite conditionne les modalités de retour ou de maintien à domicile.
L’apprentissage se fait le plus souvent à partir de la position assise, la plus adaptée pour la personne âgée.
Les mains et les genoux pliés sont ensuite déplacés sur le côté pour parvenir à la position à quatre pattes.
Le patient se déplace ainsi jusqu’à un point d’appui stable pour redresser le tronc, puis dégager un pied en avant (position dite du « chevalier servant ») afin de faciliter le passage en position debout.
Le traitement fonctionnel de réadaptation
L’équipe soignante, le médecin et le kinésithérapeute doivent avoir une bonne connaissance de ce type de rééducation et de ses difficultés.
Il convient de tenter une verticalisation, quelles que soient les possibilités de participation du patient.
Parfois, deux personnes seront nécessaires lors de la phase initiale de cette prise en charge.
Il est indispensable d’effectuer ce geste thérapeutique dans un climat de confiance et de bienveillance.
Cette réadaptation quotidienne favorise les progrès chez la majorité des patients.
L’initiation d’une marche (avec aide technique) n’est possible le plus souvent qu’après 8 à 10 jours.
Les douleurs articulaires, la désadaptation à l’effort, l’anxiété ne doivent pas constituer des obstacles, mais doivent être prises en compte dans l’élaboration du programme de rééducation.
Toute l’équipe soignante participe à cette réadaptation lors des activités de la vie quotidienne, en aidant la personne âgée au moyen d’explications précises et d’un soutien adapté.
Cela implique une évaluation préalable de ses capacités et une formation pratique de tous les soignants aux « bons gestes ».
Les aides techniques à la marche doivent être proposées : port de chaussures à semelles larges avec talons surélevés, canne anglaise ou déambulateur.
Au sein de certaines équipes formées à ces techniques, les stimulations cutanées et proprioceptives facilitent la réadaptation de l’équilibre et de la marche.
La prescription de la rééducation
Elle se heurte à une nomenclature mal adaptée à la gériatrie.
Dans certaines régions, il est habituel d’associer deux actes tel que la rééducation de l’équilibre et la marche ; malheureusement, ce type de prescription est trop souvent réduit à un seul AMM 4.
C’est la raison pour laquelle la seule solution repose, le plus souvent, sur une prescription déterminée au regard d’une pathologie sous-jacente (gonarthrose…) et qui s’accompagne d’une entente téléphonique avec le masseur kinésithérapeute, formé à la rééducation gériatrique.
Quelques principes de prise en charge
La participation de la famille
Pour préserver les acquis, la participation de la famille est indispensable, notamment pour stimuler les patients à sortir et à participer à des groupes d’animation physique orientés vers ce type de prévention.
Les principes de réadaptation
En conséquence, les principes de la réadaptation doivent être posés de la manière suivante :
- Il faut évaluer et stimuler les capacités restantes ;
- Il faut agir à tous les niveaux de la fonction en sollicitant les différentes sources d’afférences, en stimulant le niveau central de traitement de l’information et en améliorant les performances des effecteurs musculaires et articulaires.
Au total
Cette prise en charge doit être précoce, active, rapidement efficace, afin d’éviter les effets délétères d’une « non-utilisation » sur le muscle et l’articulation, mais aussi sur le contrôle central de la posture et du mouvement.
Elle doit également être globale dans les techniques utilisées, en incluant l’approche du patient dans son contexte psychosocial.
Il s’agit d’une approche multidisciplinaire qui suppose une coordination entre l’équipe soignante et le rééducateur au sein des institutions et entre médecins, familles et aides à domicile pour les patients ambulatoires.
Cette approche a pour but de solliciter la personne âgée dans toutes les activités de la vie quotidienne selon des schémas moteurs identiques.
Enfin, il faut souligner que, même lorsque la chute a entraîné une fracture, les conséquences posturales doivent rester une préoccupation essentielle.
En d’autres termes, chez le sujet très âgé, suites à une fracture du fémur, les efforts du rééducateur doivent davantage porter sur le retour à la verticalité que sur la récupération d’une amplitude articulaire.
La psychothérapie de soutien
La station prolongée au sol est un facteur de stress aigu qui réveille des peurs existentielles.
La psychothérapie rejoint celle entreprise dans le cadre de la médecine de catastrophe.
C’est-à-dire que les soignants chercheront à faire raconter cette mésaventure par le patient de nombreuses fois, afin que l’expression orale facilite l’inscription de ce traumatisme dans l’histoire psychique du patient.
Ces entretiens peuvent être menés aussi bien par des infirmières que par tout autre soignant qui accepte de prendre un temps d’écoute.
Mais la persistance d’une inhibition psychomotrice peut s’intégrer dans un authentique syndrome dépressif et l’avis spécialisé d’un psychiatre impliqué dans une démarche gérontologique est d’un apport irremplaçable.
