L'examen clinique aprés une chute
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
L’interrogatoire doit être très précis pour faire préciser les circonstances de survenue de la chute. Toute chute doit être rapportée à une étiologie. A défaut, le risque de récidive est majoré.
Compte tenu de la multiplicité des organes et fonctions impliquées dans l’équilibre et la marche, l’évaluation d’un patient âgé qui a chuté doit être globale.
L’interrogatoire et l’examen clinique veilleront à rechercher les facteurs de risques chroniques ainsi que les facteurs précipitants extrinsèques et intrinsèques développés dans le chapitre précédent.
Nous nous limiterons à souligner les particularités de l’examen clinique.
Sommaire |
Préciser les circonstances de chute :
Rechercher les antécédents de chute,
Notamment ceux survenus tout récemment.
Recueil des circonstances de survenue de la chute :
Orienter la démarche étiologique en révélant la participation de
- facteurs précipitants extrinsèques,
- facteurs précipitants intrinsèques.
Rarement le sujet ou un témoin décrira une perte de connaissance, mais certaines circonstances pourront orienter vers un malaise ou une syncope (orthostatisme, miction, toux, etc.)
Les signes fonctionnels accompagnant ou précédant la chute orienteront vers une étiologie : les palpitations et les lipothymies seront évocatrices d’une cause cardiaque.
Les médicaments seront notés en faisant préciser la prise de collyre, dont le principe actif peut en effet entraîner des réactions systémiques, et les automédications (parfois les médicaments du conjoint sont utilisés !)
On veillera particulièrement à l’évaluation de la vue et, lors d’une baisse de l’acuité visuelle, à son retentissement dans la vie courante.
L’impossibilité de se relever et le temps passé à terre seront essentiels à l’évaluation du retentissement de la chute (rhabdomyolyse) et à l’appréciation du risque de récidive de chute.
L’examen clinique :
Evaluation des aptitudes d’équilibre et de marche
Le test de Tinetti. permet un examen clinique exhaustif de l’équilibre et de la marche.
Ce test, de réalisation trop longue, ne peut être envisagé en pratique courante.
Nous insisterons sur certains éléments de ce test qui, notamment, nous semblent intéressants sur le plan diagnostique et pronostique.
La station assise
Après une chute, de nombreuses personnes âgées ont une appréhension envers la marche, voire envers toute station en orthostatisme.
Il faut alors savoir examiner simplement le sujet en position assise. Le placement du corps sur la chaise renseigne sur une attitude logique ou bien sur un trouble majeur du schéma corporel avec un appui très antérieur ; le corps étant déjeté en arrière.
L’aptitude à mouvoir les bras ou la tête sera appréciée, en même temps que la capacité à incliner le tronc latéralement.
Le lever du fauteuil
Il s’agit d’un acte complexe requérant une bonne coordination entre posture et mouvement, Ce dernier se décompose normalement en deux temps :
- La phase horizontale est caractérisée par un mouvement de flexion du tronc associé à une extension modérée des genoux permettant le déplacement du centre de gravité vers l’avant.
- La phase verticale permet au corps se projeter vers le haut.
L’altération de ce schéma moteur est précoce chez le sujet âgé qui présente des troubles de la posture associés à un risque de chute élevé.
La phase horizontale disparaît au profit de la phase verticale ; le lever étant alors long et pénible avec un recours fréquent aux accoudoirs.
Parallèlement, chez ces patients, le passage debout -assis est gravement perturbé. On observe alors une tendance à la chute massive dans le fauteuil.
La station debout
L’examinateur évaluera les réactions d’adaptation posturale :
Les yeux ouverts et les pieds joints, les oscillations du corps parfois localisées uniquement aux tendons des jambiers antérieurs révèlent les réactions d’équilibre postural spontanées.
Il est souvent utile de détourner l’attention du patient en lui demandant d’effectuer des gestes simples avec les mains.
Cela permet d’atténuer l’effet de stress lié à l’examen.
Les réactions d’adaptation posturales pourront être testées :
- Par des poussées antéro-postérieures et latérales, telles qu’elles sont décrites au chapitre « Prise en charge ».
- La chute lors de la manœuvre de Romberg, liée à un déficit majeur de la sensibilité proprioceptive, est exceptionnelle.
- En revanche, les oscillations du corps sont souvent accentuées lors de la fermeture des yeux lorsque existent des troubles des réactions d’adaptation posturale.
La marche
Lorsque le sujet âgé peut marcher, l’examen débute à l’entrée du cabinet de consultation. En effet, la marche est alors spontanée, et moins marquée par les altérations liées à l’émotion. L’exiguïté des cabinets de consultation ou des chambres impose souvent de faire marcher le sujet dans le couloir sur une dizaine de mètres.
L’observation s’orientera vers :
- les mouvements des membres inférieurs :
- symétrie
- régularité
- amplitude du pas
- le balancement des bras,
- la projection du tronc qui physiologiquement se situe dans le prolongement du grand axe du corps tandis que, pathologiquement, il peut exister une déviation antérieure, postérieure ou latérale,
- les demi-tours seront l’occasion d’observer plus attentivement l’aptitude posturale et les possibilités de coordinations,
- une courte marche, les yeux fermés, révèle les ataxies vestibulaires et proprioceptives.
L’examen général :
L’examen physique repérera les anomalies ou les pathologies neurologiques, cardiaques et/ou rhumatologiques.
L’examen neurologique :
Il se focalisera, en premier lieu, sur la recherche :
- d’un syndrome extrapyramidal, en raison :
- de son incidence élevée chez le sujet âgé,
- de son retentissement sur l’équilibre,
- de son association fréquente à une hypotension orthostatique,
- des signes discrets de la série pyramidale. Témoins d’une atteinte frontale (réflexe trochotillo-mentonnier, par exemple), ils ne sont pas rares.
- d’une diminution de la sensibilité proprioceptive, au niveau des pieds, en particulier.
- d’un syndrome cérébelleux
- d’un syndrome vestibulaire
L’examen cardiaque :
- Régularité du pouls et auscultation cardiaque à la recherche d’un bas débit cérébral à l’origine, dans certains cas, d’une sensation vertigineuse, d’une lipothymie ou d’une syncope.
- Electrocardiogramme précoce
- Hypotension orthostatique recherchée à plusieurs reprises.
L’examen rhumatologique :
- Les troubles de la statique du pied (hallux valgus, avec sous–croisement du deuxième orteil sous le premier orteil = chutes liées à des obstacles au sol),
- Les articulations coxo-fémorales. Elles assurent chez le sujet âgé les adaptations posturales,
- Les cyphoses dorsales à grand rayon. Elles sont liées le plus souvent à l’ostéoporose, elles participent à une position du centre de gravité en avant du polygone de sustentation et favorisent les chutes en avant.
- Les sarcopénies et amyotrophies des muscles gravidiques. Elles participent aux troubles de l’équilibre et interdisent parfois le relevé du sol.
L’évaluation des facteurs prédictifs de récidive de la chute :
Les maladies ostéo-articulaires, neurologiques ou cardio-vasculaires chroniques représentent des facteurs de risques évidents de récidive de chute. Plus elles sont nombreuses et associées, plus le risque est élevé.
Mais souvent, cette enquête étiologique ne permet pas d’identifier des facteurs suffisants pour expliquer la chute. Ainsi, l’analyse des capacités posturales aidera le clinicien à évaluer le risque de récidive.
Les éléments prédictifs résumés dans le tableau Facteurs prédictifs de récidive de chute seront recherchés :
