Hyponatrémie
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
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Hyponatrémies (ou hyperhydratations intracellulaires)
Les hyponatrémies, définies par une natrémie inférieure à 130 mmol/l sont des situations fréquemment observées chez le sujet âgé.
Il convient dans un premier temps d'éliminer les fausses hyponatrémies,
- Hyponatremie isotonique
Ces situations correspondent à une concentration élevée de macromolécules (ex : Dextrans), de protides (comme dans le myélome) ou de lipides (comme dans les hypertriglycéridémies familiales)
Calcul de l'osmolalité efficace: Na = Natrémie*1000/1000-(P+L)
- Na par Kg d'eau plasmatique
- P = Protides en G/L
- L = Lipides en G/L
- Na par Kg d'eau plasmatique
- Hyponatremie hypertonique
les hyponatrémies qui ne s'accompagnent pas d'hypo-osmolalité plasmatique, [situations où l'osmolalité est maintenue par des concentrations élevées de substances osmotiques (urée, glucose)].
Sommaire |
Clinique de hyponatrémies
La clinique des hyponatrémies est commune à toutes les situations, quelles que soient leurs étiologies. Ces malades se présentent avec des muqueuses humides, un dégoût de l'eau, des nausées, parfois des vomissements, et des signes neuropsychiques allant de la simple fatigue à un état de confusion ou de coma, et plus rarement des convulsions.
Trois situations différentes d'hyponatrémie avec hypo-osmolalité plasmatique sont à distinguer selon l'état d'hydratation extracellulaire associé:
- hyponatrémie avec diminution du volume extracellulaire, c'est-à-dire avec déshydratation extracellulaire,
- hyponatrémie avec volume extracellulaire normal,
- hyponatrémie avec volume extracellulaire augmenté, c'est-à-dire avec œdèmes.
Diagnostic
Hyponatrémies avec diminution du volume extracellulaire
Le point de départ
Le point de départ est une déshydratation extracellulaire avec des bilans sodés et hydriques négatifs, la perte sodée étant proportionnellement plus élevée que la perte hydrique.
L'hyponatrémie est souvent le témoin d'une réhydratation incorrecte à base de solutés hypotoniques (Glucosé à 5% ou à 2,5%) et non isotonique (soluté salé 9/000). Elle est favorisée par l'hypersécrétion d'hormone antidiurétique (ADH) stimulée par l'hypovolémie.
Étiologies
Les étiologies de la déshydratation sont soit extra-rénales, (digestives ou cutanées), avec une natriurèse inférieure à 10 mmol/1 (réponse rénale normale), soit rénales avec une natriurèse supérieure à 30 mmol/1, correspondant le plus souvent à des déficits en aldostérone, des affections rénales organiques, ou des diurèses pathologiques dues aux produits osmotiques.
Les diurétiques sont rarement en cause (voir encadré). Un mécanisme iatrogénique peut être aussi en cause lorsque le déficit hydrique est corrigé sans compensation sodée associée.
| L'hyponatrémie secondaire aux diurétiques ne s'observe que si ce traitement est associé à un régime désodé très strict, ou à des pertes sodées extra-rénales. Dans ce cas, on observe une hypochloronatrémie associée à des signes d'hémoconcentration (hématocrite et protides augmentés), et éventuellement à une insuffisance rénale (augmentation des concentrations d'urée et de créatinine plasmatiques). Le mécanisme implique une diminution du volume extracellulaire et une libération d’ADH, responsable d'une diminution d'élimination d'eau libre.
L'hyperangiotensinémie qui est la conséquence de l'hypovolémie stimule les centres de la soif ce qui se traduit par une augmentation des apports d'eau. Les diurétiques en cause sont les thiazidiques qui ont un effet dipsogène et favorisent l'hypokaliémie. Le déficit en potassium entraîne une hypokalicytie (taux de potassium intracellulaire abaissé) compensée par une entrée de sodium à l'intérieur de la cellule qui va favoriser l'hyponatrémie. |
Hyponatrémies avec volume extracellulaire normal
Le point de départ
Le point de départ est un bilan d'eau positif alors que le bilan de sodium est nul. Le terme d'hyponatrémie de dilution est encore souvent utilisé pour qualifier ce type de troubles.
Étiologies
Les étiologies sont liées à une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH) ou sécrétion ectopique de cette hormone avec une diminution des facteurs inhibiteurs de la sécrétion d'ADH ou augmentation de facteurs stimulant la libération d'ADH. Chez le sujet âgé, une diminution de sensibilité à l'ADH au niveau des tubules rénaux est associée au vieillissement rénal. Ceci induit des difficultés à maintenir le gradient cortico-médullaire et donc à des difficultés à diluer ou à concentrer les urines. Le SIADH s'accompagne de concentrations plasmatiques basales d’ADH élevées et d'une diminution de l'efficacité des facteurs qui freinent la libération de l’ADH
Une formule permet de calculer la variation de la natrémie (DNa) qu'induira un litre de soluté en fonction des concentrations de sodium et de potassium qu'il contient et de l'eau totale du patient (facilement calculable par le poids x 0,5 chez le sujet âgé) :
L'étiologie principale est une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique en relation avec une pathologie tumorale souvent cérébrale ou pulmonaire, une pathologie infectieuse pulmonaire ou une atteinte du système nerveux central (AVC par exemple).
La deuxième étiologie en fréquence est d'origine médicamenteuse (Voir Tableau 7 page XXXXX).
D'autres étiologies sont possibles telles qu'un déficit en glucocorticoïdes ou d'une hypothyroïdie.
Hyponatrémies avec volume extracellulaire augmenté
Elle se caractérise par l'association d'une hyponatrémie à des oedèmes.
Le point de départ
Le point de départ est une hyperhydratation extracellulaire, les bilans hydriques et sodés sont positifs.
Étiologies
On rencontre ces situations dans l'insuffisance cardiaque congestive, la cirrhose hépatique décompensée, le syndrome néphrotique. L'hypovolémie stimule le système sympathique et la libération d’ADH, favorise les modifications hémodynamiques rénales qui altèrent la capacité rénale à diluer les urines.
Si on traitait les oedèmes par des diurétiques thiazidiques, on risquerait d'aggraver l'hyponatrémie puisque cette famille de diurétiques s'oppose à la dilution des urines, peut potentialiser les actions de l’ADH sur le tube collecteur et produit un effet dipsogène chez certains malades.
Traitement des hyponatrémies
Lorsque l'hyponatrémie est asymptomatique,
Seule une restriction hydrique et l'arrêt du médicament éventuellement en cause sont nécessaires.
Lorsque l'hyponatrémie est symptomatique,
Le but est d'obtenir une augmentation de la natrémie sans dépasser 10 mmol/l d'augmentation au cours des 24 premières heures. Une augmentation de 10 mmol/l suffit à faire disparaître les signes cliniques.
Moyens à notre disposition
Dans tous les cas, il faut si possible arrêter le médicament suspect.
- Lorsque le volume extracellulaire est diminué, il faut perfuser un soluté salé isotonique, voire hypertonique.
- Lorsque le volume extracellulaire est normal, il faut proposer une restriction hydrique.
- Lorsque le volume extracellulaire est augmenté, il faut instaurer une restriction hydrique, s'abstenir d'administrer du chlorure de sodium, et proposer un diurétique de l'anse comme le Furosémide qui élimine dans les urines proportionnellement plus d'eau que d'ions.
