Dénutrition
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
La personne âgée a souvent restreint son alimentation. Ses réserves nutritionnelles sont amoindries par la fonte musculaire (sarcopénie). L’hypermétabolisme est quasiment toujours impliqué dans les polypathologies des malades âgés. Identifier les différents troubles nutritionnels et les corriger sont une préoccupation permanente en gériatrie. Dans une approche prospective, la malnutrition apparaît comme le principal facteur de mauvais diagnostic au regard des variables mortalité, morbidité et perte d’autonomie. En fin de vie l’alimentation et l’hydratation impliquent la recherche prioritaire du confort du malade.
Besoins nutritionnels des personnes âgées
Sarcopénie et réserves nutritionnelles
Avec le vieillissement, la masse musculaire diminue : les muscles squelettiques perdent la moitié de leur poids entre 20 et 80 ans. Le vieillissement, la diminution de l'activité physique et les maladies sont responsables de ce qu'il est désormais convenu d'appeler : la sarcopénie.
Le diagnostic de la sarcopénie est facile : l'inspection du malade montre l'amyotrophie généralisée. Pour la quantifier, une mesure des circonférences de membres et de la force musculaire segmentaire suffisent. Toutefois, à l'intérieur même de la masse musculaire restante, on constate une réduction de la masse cellulaire active, remplacée par des liquides et des solides extracellulaires inertes. Le muscle est de moins bonne qualité fonctionnelle.
Les conséquences de cette sarcopénie sont nombreuses :
- Dans les situations d'urgence créées par une infection sévère ou une intervention chirurgicale, le muscle a un rôle de "réserve" de protéines qui pourvoit aux besoins accrus en acides aminés pour la synthèse des protéines inflammatoires et le fonctionnement des cellules du système immunitaire. La ponction de ce pool de protéines n'est pas intégralement restaurée après chaque agression chez le sujet âgé. S'il y a sarcopénie, les réserves d'acides aminés deviennent trop faibles.
- La motricité devient pénible, responsable en particulier de chutes, Mais aussi de troubles du tonus axial, de difficultés pour la mastication, etc.
- La thermorégulation et la sensibilité à l'insuline sont déficientes.
- Le capital minéral osseux diminue par défaut de sollicitation.
- Finalement, l'autonomie et la qualité de vie régressent.
Dénutrition proteino-énergétique
Evaluation de l’état nutritionnel
L’évaluation de l’état nutritionnel concerne beaucoup de personnes âgées et particulièrement les malades. Les sujets âgés concernés par l'évaluation de leur état nutritionnel sont nombreux. En conséquence, seuls des paramètres simples et peu coûteux peuvent être utilisés. Ils doivent répondre aux questions suivantes :
- Y a-t-il malnutrition ?
- Quel en est son type ? exogène, ou endogène par hypercatabolisme, ou des deux types ?
- Quelle en est l'intensité ?
Diagnostic de la malnutrition
Les ingesta
En pratique clinique quotidienne au domicile de la personne âgée, dans une institution gériatrique ou même dans un service hospitalier, l'analyse d'un relevé des ingesta par un tiers (membre de la famille ou aide-soignante) permet de dépister les patients à risque d'insuffisance d'apports. Ce relevé consiste à noter sur une feuille préparée à cet effet, la quantité de chaque met effectivement consommée pendant 3 jours consécutifs.
L'état nutritionnel
Les mesures globales de masse corporelle
- Le poids
Le poids est la mesure la plus simple à réaliser : il faut avoir une balance suffisamment large, stable et fiable pour que la personne âgée puisse s'y tenir debout, ou une chaise-balance tarée avant chaque pesée. En institution, un système de pesée couplé au lève malade est indispensable. Il faut répéter la mesure à chaque consultation et s'intéresser aux variations de poids en tenant compte de la possibilité de rétention hydrosodée. Une perte de 2 kg en un mois ou de 4 kg en 6 mois doit alerter le praticien.
- La taille
La mesure de la taille est plus discutable en pratique gériatrique. La distance talon-genou est bien corrélée à la taille maximale atteinte au cours de la vie. La taille n'a d'intérêt que pour calculer l'indice de masse corporelle de Quételet (Poids/Taille2, en kg/m2). En-dessous de 22 (le seuil est plus élevé que chez l’adulte), il faut considérer le malade comme malnutri.
- L'anthropométrie
Voir techniques de mesure anthropométrique
- Circonférence brachiale et circonférence du mollet
La circonférence brachiale et la circonférence du mollet estiment la masse musculaire, principal composant de la masse maigre.
- L'épaisseur des plis cutanés
Les mesures de l'épaisseur des plis cutanés sont des reflets de la masse grasse (mètre de couturière et compas de Harpenden). Les mesures anthropométriques sont considérées comme spécifiques des compartiments mesurés, mais peu sensibles. La biologie Les protéines circulantes (albumine et pré-albumine) sont sensibles aux variations de l'état nutritionnel, mais n'en sont pas spécifiques. En effet, un syndrome inflammatoire a pour effet une baisse importante et rapide de l'albuminémie. Une diminution du taux d’albumine peut être la conséquence d'une carence d'apports (il s'agit alors d'une malnutrition dite "exogène") et/ou d'un syndrome inflammatoire (malnutrition "endogène"). Dans ce dernier cas, l'élévation de la C Réactive protéine (CRP) précise qu'un hypercatabolisme intervient dans le mécanisme de la malnutrition.
- L'albumine a une demi-vie de 21 jours. Son taux plasmatique normal chez le sujet âgé sain reste supérieur à 40 g/l (dosage par néphélémétrie, technique à exiger). Le seuil pathologique est situé à 35 g/l.
- La CRP a une demi-vie brève de 12 heures. Le seuil pathologique se situe au-dessus de 20 mg/l. Son élévation indique le caractère récent et l'intensité de l'inflammation.
Aucun des paramètres précités n'a suffisamment de sensibilité ou de spécificité pour permettre le diagnostic du type et de la sévérité de la malnutrition. Il est nécessaire d'associer plusieurs paramètres simples, anthropométriques et biologiques. Voir Diagnostic du types de malnutrition à partir de paramètres simples.
Evaluation du pronostic
Les marqueurs de l'état nutritionnel, l'albuminémie, les paramètres mesurant la masse musculaire et la masse grasse, l'appétit évalué subjectivement et la perte de poids récente, sont d'excellents marqueurs du devenir du malade âgé, que la variable étudiée soit la mortalité, la perte d'autonomie, la durée d'hospitalisation ou l'entrée en institution.
Échelles de dépistage
L'association de différents paramètres, diagnostiques et pronostiques, a conduit à la création d'échelles de dépistage de la malnutrition : c'est le cas du Mini Nutritional Assessment, qui repose sur un score sur 30 points. Ces échelles de dépistage sont destinées avant tout aux médecins généralistes. Il s'agit en effet d'outils peu couteux, faciles à utiliser et rapides. Le sujet dépisté à l'aide d'une de ces grilles doit ensuite bénéficier d'un examen visant à préciser le type de la malnutrition, ses causes et sa sévérité
Prévalence de la malnutrition
- A domicile
La prévalence de la malnutrition protéino-énergétique est voisine de 3 % chez les sujets âgés de plus de 65 ans, sûrement plus après 80 ans.
- A l'hôpital
Une malnutrition modérée à sévère est observée chez environ un malade âgé sur deux admis en court séjour.
- En institution gériatrique
La prévalence est plus variable selon la méthodologie et le type d'institution (maison de retraite, maison de retraite médicalisée, long séjour...) ; elle varie de 20 à 60 %. En court séjour la part catabolique de la malnutrition atteint 95% des cas, alors qu'en long séjour, cette même part catabolique est d'environ 50%. En ce qui concerne les carences en micronutriments, les données de la littérature sont divergentes.
Causes de l’anorexie et de la malnutrition
Les causes sont multiples et souvent intriquées, en particulier à l'hôpital ou en institution. Habituellement c'est la présence d'un hypercatabolisme qui précipite la survenue d'un état de malnutrition chez un sujet âgé, d'autant plus facilement qu'il avait auparavant des apports alimentaires insuffisants.
Les modifications physiologiques liées à l'âge
- Le vieillissement sensoriel s'accompagne d'une élévation du seuil des goûts, aggravé par la carence en zinc et les médicaments. Les détériorations de l'odorat et de la vision sont aussi des facteurs susceptibles de perturber la conception et la prise des mets hédoniques.
- L'altération de la denture ou un mauvais état gingival sont d'autant plus fréquents que les soins dentaires coûtent cher. Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte. La dégradation de l'état bucco-dentaire est responsable d'une insuffisance masticatoire, imposant une alimentation monotone, mal équilibrée et peu appétissante.
- La muqueuse gastrique s'atrophie avec l'âge. Il en résulte une diminution de sécrétion d'acide chlorhydrique, source de retard à l'évacuation gastrique. L'achlorhydrie favorise une pullulation de bactéries consommatrices de folates.
- Le ralentissement du transit intestinal avec l'âge est responsable de stase intestinale, de constipation et de pullulation microbienne.
Cependant, le vieillissement n'est pas à lui seul une cause de malnutrition. La malnutrition ne s'installe que lorsque le vieillissement s'accompagne de pathologies dégénératives, infectieuses ou inflammatoires multiples, intriquées ou en cascade.
Les insuffisances d'apports alimentaires
- L'isolement social ou familial s'aggrave avec l'avance en âge et la disparition du conjoint, des amis ou d'un animal familier.
- La diminution des ressources concerne essentiellement les veuves et les sujets exclus des systèmes sociaux. L'exclusion relève le plus souvent d'une ignorance des aides.
- La diminution des capacités physiques :
- capacité masticatoire en relation avec la denture, la mâchoire ou un appareillage mal adapté.
- troubles de la déglutition, principalement le fait des accidents vasculaires cérébraux.
- difficultés à la marche, responsables d'une diminution des possibilités d'approvisionnement.
- déficits moteurs ou tremblements, également causes de difficulté d'approvisionnement (portage des paquets), de préparation culinaire et d'alimentation.
- en institution, perte d'autonomie rendant le sujet âgé totalement dépendant de la qualité et de la quantité de personnel soignant.
- Les détériorations intellectuelles, telles que les démences.
- L'accumulation des idées fausses sur l'alimentation : phobie de l’hypercholestérolémie, ignorance des besoins nutritionnels de la personne âgée par elle-même ou par son entourage familial ou personnel soignant, ignorance des aides possibles à domicile pour pallier les conséquences de l'isolement.
- Les maladies du tube digestif : les mycoses buccale et œsophagienne, la diminution du drainage salivaire, occasionnent des dysphagies et des brûlures lors de l'ingestion des aliments; les cancers digestifs, les gastrites, et les maladies ulcéreuses gastriques ou intestinales restent longtemps asymptomatiques.
- Les régimes diététiques anorexigènes sont à déconseiller. .
- L'hospitalisation en soi est une cause de malnutrition : indépendamment de la maladie justifiant l'admission, l'hôpital propose trop rarement une alimentation attractive. C'est aussi le cas en institution.
- La consommation abondante de médicaments en début de repas est source d'anorexie. Beaucoup de médicaments modifient le goût ou induisent une hyposialie.
- L'abus d'alcool…
- La dépression : la prise alimentaire ne peut se normaliser que si la dépression est traitée.
Les hypercatabolismes
Un syndrome d'hypercatabolisme est déclenché au cours des pathologies infectieuses (hypermétabolisme lymphocytaire), des destructions tissulaires (hypermétabolisme phagocytaire), ou de la cicatrisation et la réparation tissulaire comme c'est le cas lors de fractures ou d'escarres (hypermétabolisme fibroblastique). L'intensité et la durée de ce syndrome d'hypercatabolisme dépend de la rapidité de guérison de l'infection, de l'étendue des lésions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation.
Quelque soit le mécanisme d'activation, il y a hyperstimulation des monocytes macrophages. L'hyperfonctionnement monocytaire se traduit par une augmentation du taux des cytokines (interleukine 1, interleukine 6, TNF). Les cytokines ont un rôle central en orientant le métabolisme de l'organisme pour fournir aux cellules concernées (lymphocytes, phagocytes ou fibroblastes) les nutriments dont elles ont besoin : acides aminés provenant des muscles, calcium provenant de l'os, acides gras et glucose. Parallèlement, l'IL1 initialise un syndrome fébrile, entraînant une perte en eau. Le métabolisme hépatique est concerné : il y a réduction de synthèse des protéines de transport (albumine, préalbumine) pour permettre la synthèse des protéines de phase aiguë (CRP, orosomucoïde, macroglobuline,…). Les cytokines ont aussi un effet anorexigène propre.
Les sujets âgés sont particulièrement menacés au cours des états d'hypercatabolisme car leurs réserves (musculaire et calcique) ou leur régulation (métabolisme hydrique) sont diminuées. Au cours de ces états, il faut donc augmenter les apports nutritionnels en protéines et en eau. Les apports recommandés dans ces cas sont de 35 à 45 kcal/kg de poids corporel/jour dont 1,5 à 2 g protéines/kg/j et le même rapport Glucides/Protides (2,5 à 3). Il faut également augmenter les apports en eau de 0,3 l/°C au-dessus de 37°C et les apports en vitamines et oligoéléments aux environs de 2 fois les allocations recommandées.
Les causes de l'hypercatabolisme sont les infections, les cancers et d'une façon plus générale tous les états inflammatoires aigus ou chroniques (rhumatismes, escarres,…). Certaines défaillances d'organe (insuffisances cardiaques ou respiratoires) augmentent les dépenses énergétiques. L'hyperthyroïdie (fréquente chez le sujet âgé) augmente le catabolisme musculaire du fait de l'action spécifique hormonale.
En résumé, les causes d'insuffisance d'apport sont presque toutes accessibles à la thérapeutique dans le cadre d'une prise en charge globale du sujet âgé. Chez un sujet déjà fragilisé par une malnutrition dite "exogène", les maladies ajoutent une composante hypercatabolique, ou malnutrition "endogène". C'est l'association et la répétition dans le temps des causes de malnutrition qui font la gravité de la situation.
Les conséquences de la malnutrition
Conséquences sur les grandes fonctions
Sur la fonction immunitaire
La malnutrition protéino-énergétique entraîne une dysfonction du système immunitaire, se traduisant sur la numération par une lymphopénie (< 1500/mm3). Tous les secteurs de l'immunité sont touchés : immunité à médiation cellulaire, immunité humorale et immunité non-spécifique. La malnutrition protéino-énergétique aggrave la déficience immunitaire physiologique due au vieillissement et favorise les infections. Si une infection survient, elle aggrave la malnutrition par l'anorexie qu'elle entraîne et par les modifications du métabolisme protidique lié à l'hypercatabolisme. Au décours de son infection, le sujet âgé est plus dénutri, donc plus immunodéprimé, donc plus susceptible de faire une nouvelle infection parfois d'origine nosocomiale difficile à traiter.
Sur la fonction digestive
Le ralentissement du péristaltisme intestinal induit une stase digestive, conduit souvent à la constitution d'un fécalome et accroît les risques infectieux par pullulation microbienne.
Sur la synthèse des protéines circulantes
La malnutrition est responsable d'une baisse du taux d'albumine circulante. Les risques de toxicité sont accrus notamment pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (AVK et digitaliques).
Sur les sécrétions hormonales
La stimulation des sécrétions de cortisol et des catécholamines peut induire une hyperglycémie, à ne pas confondre avec un diabète authentique. Ici, l'insulino nécessité n'est que transitoire. Le taux circulant de T3 totale est diminué, mais la TSH étant normale il ne s'agit pas d'une hypothyroïdie (syndrome de basse T3). Les cytokines sécrétées en période d'hypercatabolisme déclenchent et entretiennent les phénomènes hormonaux. Elles amplifient et adaptent la réponse sur le lieu-même de l'infection et de l'inflammation. Ce phénomène est une réponse physiologique à l'agression permettant à l'organisme d'obtenir les nutriments nécessaires par la protéolyse induite. La pérennisation de cette réponse devient préjudiciable pour l'organisme qui épuise ses réserves. Pour empêcher ce phénomène de chronicisation lors de toute agression, il faut penser à la qualité de l’apport alimentaire au malade en même temps qu'on prescrit les traitements spécifiques.
Conséquences des déficits en micronutriments
Les déficits en micronutriments (vitamines et oligoéléments) peuvent exister sans malnutrition protéino-énergétique mais la malnutrition protéino-énergétique s'accompagne toujours d'un déficit en micronutriments. Les déficits en vitamines du groupe B (surtout folates) peuvent être à l'origine d'asthénie, de troubles psychiques, d'encéphalopathie carentielle, de troubles neurologiques (polynévrites), d'anémie et de déficit immunitaire (folates)... La carence en vitamine D (et en calcium) aggrave l'ostéopénie due au vieillissement et peut se compliquer de fractures et de tassements vertébraux. La carence en zinc entraîne une perte du goût et participe ainsi à l'entretien de l'anorexie. Le déficit en zinc induit également un déficit immunitaire et des troubles cutanés avec retard de la cicatrisation des plaies.
Conséquences globales de la malnutrition sur l'individu
La malnutrition augmente de 2 à 6 fois la morbidité infectieuse chez les patients âgés et multiplie le risque de mortalité par 2 à 4. Quand un hypercatabolisme s'installe et n'est pas rapidement traité par un apport nutritionnel adapté, le malade entre dans un cercle vicieux : hypercatabolisme → malnutrition → nouvel hypercatabolisme plus grave → malnutrition plus sévère → etc. Les conséquences en sont l'épuisement des réserves de l'organisme, une perte d'autonomie et parfois le décès du malade. Les troubles psychiques sont constants de la simple apathie à un syndrome dépressif, mais peuvent également simuler un syndrome démentiel.
Conséquences économiques
A affection égale, la durée d'hospitalisation est multipliée par 2 à 4 chez un malade dénutri. L'hospitalisation s'accompagne d'une augmentation de la consommation de médicaments et d'une évolution vers la perte d'autonomie parfois à l'origine d'une institutionnalisation et plaide pour une prévention active de la malnutrition.
Prévention et hygiène de vie
Support nutritionnel d’un malade âgé en situation d’agression métabolique
Chez le malade âgé en situation d'agression métabolique,
La sévérité de la maladie et l'intensité de l'anorexie peuvent être telles que les techniques utilisées pour renforcer l'alimentation orale ne permettent d'obtenir ni la ration protéino-énergétique nécessaire, ni une hydratation correcte. Dans ces conditions, il faut mettre en œuvre les moyens capables d'apporter les nutriments nécessaires pour couvrir les besoins de base du malade et les besoins supplémentaires occasionnés par la maladie. Les besoins énergétiques doivent atteindre 35 à 45 kcal/kg/jour en 3 à 5 jours (soit 2100 à 2700 kcal/j pour 60 kg) et rester à ce niveau jusqu'à la normalisation du taux des protéines inflammatoires. Après correction de la phase aiguë la période de convalescence nécessite encore des apports d'au moins 35 kcal/kg/j, jusqu'à la récupération d'un poids normal.
Les moyens
Les suppléments oraux : privilégier le plaisir
L'alimentation naturelle peut être enrichie en protides ou en énergie par le fractionnement des prises et des collations plus larges (à 10 heures, au goûter ou avant le coucher par exemple).
Les préparations commerciales complètes (glucides, lipides, protides) sont d'utilisation simple et de goût acceptable, mais sont coûteuses et monotones si leur consommation se prolonge.
Cependant, l'anorexie peut être telle que ces suppléments ne permettent pas d'obtenir la ration protéino-énergétique nécessaire.
La nutrition entérale et parentérale
La nutrition entérale est la technique la plus adaptée et la mieux tolérée par le sujet âgé.
- Doit faire l’objet d’un contrat avec la personne âgée, sa famille et l’équipe soignante.
- 2 voies principales : Sonde nasogastrique et gastrostomie per cutanée
La nutrition parentérale expose le malade aux risques d'hypervolémie, d'infection nosocomiale et de perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique.
Ces alimentations artificielles ne peuvent pas être prescrites chez le malade âgé sans être accompagnées d'une réflexion éthique prenant en compte le pronostic et la qualité de vie.
L'hypodermoclyse
L'hypodermoclyse consiste à perfuser des liquides dans le tissu sous-cutané essentiellement à des fins de réhydratation, en dehors des situations d’urgence.
C'est une technique employée quasi-exclusivement en gériatrie Le liquide perfusé ne dépasse pas 1,5 l/site/jour et doit être isotonique ou faiblement hypotonique.
- Avantages
- Facilité de mise en place
- Absence de risque de thrombose veineuse
- Bras du patient laissés libres
- Surveillance modeste
- Possibilité d'utiliser des débits de perfusion élevés
- Inconvénients
- Danger des perfusions de solutés sans électrolytes
- Infection au point d'insertion (rare)
- Douleur locale si ponction du muscle
- Œdème des parties génitales
Conclusion
Quel que soit le support nutritionnel adopté, la tolérance et l'efficacité doivent être régulièrement évaluées par la surveillance régulière du poids, de la tension artérielle, de l'état d'hydratation, du transit digestif, de la position de la sonde gastrique ou du point d'insertion du cathéter. La biologie contrôle la glycémie, l'équilibre hydro-électrolytique et les protéines nutritionnelles du plasma. L'efficacité de la réalimentation/réhydratation est évaluée sur :
- l'appétit,
- la guérison des infections,
- la cicatrisation des escarres,
- la reprise de la force musculaire qui intervient dès la première semaine de renutrition,
- l'augmentation des taux plasmatiques de la préalbumine et de l'albumine, la diminution de la CRP, de l'orosomucoïde et la normalisation des paramètres biologiques d'homéostasie.
Dimension éthique de l’alimentation chez un malade âgé
Le syndrome “anorexie-perte de poids” a des étiologies multiples chez le sujet âgé et fait intervenir à la fois les conséquences locorégionales et systémiques des maladies en cause, les effets indésirables des thérapeutiques et les problèmes psychologiques.
La stratégie nutritionnelle peut se résumer à 3 étapes :
- 1. Améliorer le pronostic.
- Si c'est impossible :
- Si c'est impossible :
- 2. Eviter les complications.
- Si c'est impossible :
- Si c'est impossible :
- 3. Assurer le confort.
- 1. Améliorer le pronostic.
Si le devoir du médecin est de traiter la maladie, il n'a pas l'ambition, ni la possibilité, d'empêcher la fin de la vie. La situation est donc ambiguë… La dimension éthique d'une décision médicale se réfère aux fondements de la philosophie. Les repères relèvent d'un côté d'une morale du "Bien" d'origine aristotélicienne (traiter son malade avec tous les moyens à sa disposition…), et de l'autre d'une morale du respect de "l'Autonomie" d'origine kantienne (chacun a le droit de décider de ce qui est le mieux pour lui-même…). Des facteurs objectifs prédictifs du pronostic sont des aides de grande valeur.
L'équipe gériatrique (médecins, infirmières et aides-soignantes) constitue le noyau au sein duquel doit s'organiser le débat.
Il prend en compte les souhaits du malade (éléments devant être primordial dans la décision), le pronostic, les difficultés techniques du traitement proposé, ce qu'on peut légitimement en attendre, le confort du malade et sa qualité de vie.
La décision prise par l'équipe est le résultat d'un "consensus" entre en premier le patient et l’équipe médicale et doit être remis en question régulièrement. L'avis de la famille doit être recueilli sans pour autant que la famille prenne part à la décision, pour éviter des conflits ou des situations de culpabilisation. L'attitude adoptée est proposée et expliquée à la famille du malade.
