Besoins nutritionnels des personnes âgées
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Les apports recommandés pour la population française sont évalués pour des sujets adultes en bonne santé. Ils sont déterminés pour que 95% de la population consomme en quantité suffisante le nutriment considéré. Ils ne reflètent pas les besoins spécifiques des sujets âgés de plus de 60 ans, ni a fortiori ceux des sujets de plus de 80 ans malades hospitalisés ou vivant en institution.
Chez ceux-ci, de nombreuses enquêtes épidémiologiques ont montré une grande fréquence de déficits nutritionnels, principalement en énergie, protéines, vitamines et calcium.
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Les besoins en énergie
Les dépenses énergétiques ont pour origine :
- La dépense énergétique de repos qui constitue 60 % des dépenses énergétiques totales. Elle est principalement représentée par le métabolisme de base, dépense énergétique "incompressible" correspondant au métabolisme oxydatif nécessaire au maintien de la vie. La diminution du métabolisme de base chez le sujet âgé est liée à la diminution de la masse maigre liée à l’âge. Mais le métabolisme de base rapporté au kg de tissu maigre ne varie pas (environ 26,5 kcal/kg/jour).
- La dépense énergétique liée à l'effet thermique des aliments représente 10 % des dépenses énergétiques totales. Cet effet thermique reste quasiment changé chez le sujet âgé.
- Les dépenses énergétiques liées à l'activité physique représentent la part variable des dépenses. L'activité physique diminue avec le vieillissement. Cependant, la dépense énergétique nécessaire pour assurer le même exercice physique est identique voire supérieure chez le sujet âgé. Pour la plupart des sujets âgés ayant une activité physique modérée (1h de marche, de jardinage ou d'activité ménagère), la dépense d'énergie totale est d'environ 1,35 fois le métabolisme de base. Dans ce cas, les besoins sont proches de 30 kcal/kg/jour (environ 1800 kcal/jour pour un homme de 60 kg). Quel que soit l'âge, les sujets consommant moins de 1500 kcal/jour ne peuvent couvrir leurs besoins en vitamines et minéraux même si leur alimentation est variée.
Besoins en protéines
Les besoins protéiques représentent environ 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée comme chez l'adulte. Si les apports énergétiques diminuent, ce qui est fréquent, la proportion de protéines contenue dans l'alimentation devrait augmenter. Devant les variations d'apport alimentaire des sujets âgés, il parait préférable de calculer les apports en protéines en fonction du poids. Actuellement la ration de 1g de protéines/kg de poids corporel /jour, recommandée chez l'adulte, devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé, afin de maintenir le bilan azoté à l'équilibre, en dehors de toute situation d'hypercatabolisme. Contrairement aux glucides et aux lipides, il n'y a pas de réserves de protéines comme il y a du glycogène et du tissu adipeux. Tout besoin accru en une protéine se traduit par la "consommation" d'une autre. Les apports en protéines d'origine animale doivent être privilégiés et doivent représenter au moins 60 % de l'apport protéique total. En effet, leur composition en acides aminés est mieux équilibrée que celle des protéines végétales.
Besoins en glucides
Aucun sucre simple ou complexe n'a été répertorié comme un nutriment indispensable. La recommandation ne porte que sur la ration globale en glucides et devrait représenter 50 % de l'apport énergétique. Le vieillissement s'accompagne d'un retard de sécrétion d'insuline et d'une insulinorésistance musculaire au glucose, favorisant les décompensations de type diabétique dans les états d'hypermétabolisme. On peut donc recommander aux patients âgés d'augmenter les apports en glucides complexes et de limiter l'apport en sucres simples, en conservant au repas l'attrait qu'il doit néanmoins avoir. En situation d'alimentation artificielle il faut comme chez l'adulte que le rapport glucides/protides soit compris entre 2,5 et 3.
Besoins en lipides
Sous l'action d'élongases et de désaturases, l'acide linoléique (série n-6) et l'acide -linolénique (série n-3) se transforment respectivement en acide arachidonique et acide éicosapentaénoïque, eux mêmes précurseurs des prostaglandines dont on connait le rôle important dans le maintien d'une agrégation plaquettaire normale. Du fait d'une diminution de l'activité des désaturases avec l'âge, les acides gras à longue chaîne sont également considérés comme essentiels chez le sujet âgé. Chez les personnes âgées, les apports alimentaires contiennent fréquemment trop d'acide linoléique et pas assez d'acide linolénique. Ceci, conjointement à la diminution de l'activité des désaturases, favorise la carence en acides dihomo--linolénique et éicosapentaénoïque, et par voie de fait, l'hyperagrégation plaquettaire. Les besoins en acides gras essentiels restent de 9 à 10 g par jour chez la personne âgée, ce qui représente environ 1 cuillerée à soupe d’huile végétale chaque jour. L'alimentation dans les pays occidentaux apporte 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides, ce qui est habituellement considéré comme excessif. Toutefois, après 80 ans, il n’est pas démontré que l’hypercholestérolémie reste liée au risque vasculaire. Toute manipulation diététique à un âge avancé de la vie est mal tolérée et risque d'induire un état de malnutrition chez un sujet qui ne peut (ou ne veut…) plus acquérir de nouvelles habitudes alimentaires. Le traitement diététique de l'hypercholestérolémie chez le sujet âgé ne se justifie que s'il prolonge un régime bien toléré commencé à l'âge adulte, dont l'indication reposait sur l'association documentée d'une anomalie biologique et d'antécédents personnels ou familiaux de coronaropathie.
Besoins en vitamines
Les apports recommandés en vitamines pour les sujets âgés sont les mêmes que ceux préconisés pour les adultes. Des suppléments vitaminiques seraient vraisemblablement utiles dans cette population pour améliorer par exemple la réponse immunitaire, mais ce n'est pas démontré. La vitamine D est particulière : rare dans l'alimentation habituelle, sa synthèse est réalisée dans la peau exposée au soleil. Une carence en vitamine D est associée à une ostéomalacie et une ostéoporose qui entrainent un hyperparathyroïdisme secondaire. C'est le cas chez les sujets âgés vivant confinés en institution ou à domicile. Les déficits vitaminiques sont peu importants chez les sujets âgés vivant à domicile et bien socialisés, car ceux-ci, sauf les personnes isolées, ont en majorité une alimentation suffisante et variée. Par contre, le risque de carences notamment en vitamines B est particulièrement élevé chez les sujets hospitalisés, vivant en institution, du fait d'une part d'une réduction des apports par les aliments transportés par chaine chaude et d'autre part d'une augmentation des besoins à cause des maladies Rappel sur les vitamines.
Besoins en minéraux
Les minéraux s'évaluent en mg dans l'organisme humain. Hormis les besoins en calcium, les données concernant les statuts en minéraux des sujets âgés sont peu nombreuses.
Calcium
Le calcium est absorbé selon deux mécanismes :
- une voie para-cellulaire qui permet l'absorption de 60 à 70% du calcium à l'âge adulte ;
- une voie transcellulaire, processus actif vitamine D-dépendant, qui diminue avec l'âge et qui est pratiquement inexistant chez les sujets très âgés.
L'absorption du calcium chez les sujets âgés dépend donc essentiellement de la concentration intra-intestinale du calcium et donc des apports calciques. Les apports recommandés en calcium sont officiellement de 900 mg/jour chez les sujets âgés mais des études américaines suggèrent que 1200 voire 1500 mg de calcium par jour sont préférables. La plupart des études montrent que 50 à 75 % de la population âgée ne consomment pas les 900 mg recommandés. Pour atteindre 1500 mg il faut consommer au minimum 4 produits laitiers quotidiennement et des eaux minérales à forte teneur calcique. Cet apport paraît illusoire sans supplément médicamenteux. Une étude a montré qu'un supplément de 1200 mg de phosphate tricalcique et de 800 UI de vitamine D3 donné à des femmes âgées vivant en maison de retraite permet de diminuer l'incidence des fractures du col fémoral et des autres fractures non-vertébrales dès le 18e mois de traitement.
Phosphore
La majeure partie du phosphore de l'organisme (700 g) est contenu dans l'os et les dents. Cet élément intervient en particulier dans les mécanismes de production d'énergie (ATP) et dans de nombreux systèmes enzymatiques. Il est contenu dans de nombreux aliments : poissons, œufs, viandes, produits laitiers, fruits, céréales, et même les sujets ayant de faibles apports alimentaires ingèrent 1 g de phosphore par jour. Il n'y a donc aucune difficulté à couvrir les besoins nets qui sont de 450 mg/jour.
Magnésium
Le magnésium participe à la plupart des métabolismes d'oxydoréduction et de régulation électrolytique. La moitié du capital magnésique (24 g) se situe dans l'os. Les muscles squelettiques, le système nerveux et les organes à haute activité métabolique en contiennent également beaucoup. Il est possible que les pertes excessives de magnésium apparaissent chez les sujets âgés malades, alcooliques ou diabétiques, et chez les patients traités par certains diurétiques. Les apports magnésiques nécessaires sont estimés à 6 mg/kg /jour. Le magnésium est apporté par des aliments comme le chocolat, les fruits secs, les fruits de mer ou les céréales entières et de façon non négligeable par l'eau de boisson.
Fer
Il y a peu de déficits en fer chez les sujets âgés en dehors de pathologies responsables d'un saignement. La prévalence des déficits en fer chez les sujets âgés est estimée à moins de 10% dans les études américaines et aux environs de 5% dans l'enquête du Val-de-Marne et l'enquête EURONUT/ SENECA. Le fer le mieux absorbé est le fer héminique apporté par les viandes. Les apports recommandés sont de 9 à 12 mg par jour, généralement couverts par l'alimentation. Les suppléments en fer ont un effet pro-oxydant.
Besoins en oligoéléments
Les oligoéléments sont mesurés en microgrammes dans l'organisme humain.
Zinc
Plus de 200 enzymes ont le zinc comme cofacteur. C'est le cas des ADN et ARN-polymérases jouant un rôle dans la réplication et les synthèses cellulaires et dans le fonctionnement du système immunitaire. Si le zinc sérique diminue chez les sujets âgés, il n'en est pas de même pour le zinc érythrocytaire. La prévalence des valeurs basses en zinc sérique (< 80 µg/dl) a été estimée à moins de 5% dans la population française autonome vivant au domicile. Le zinc est retrouvé sous une forme bien assimilable dans les huîtres et les produits carnés. Les apports quotidiens (12 mg pour les hommes, et 9 mg pour les femmes) sont habituellement couverts chez les sujets âgés autonomes. Les besoins augmentent en situation d’hypercatabolisme.
Autres oligoéléments
Faute de données disponibles sur les autres oligoéléments les apports recommandés pour les sujets âgés sont ceux habituellement préconisés pour les adultes.
Besoins en eau
La plupart des sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne par diminution de la sensation de soif. L'âge s'accompagne d'une réduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de réabsorption sodée, et de la masse maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale. L'hormone antidiurétique est moins active. Les sujets âgés incontinents réduisent souvent leurs apports en eau pour pallier l'inconfort. Les pertes en eau sont aggravées par des thérapeutiques diurétiques et laxatives fréquemment utilisées par les sujets âgés. Les sujets âgés, comme les adultes, ont un besoin hydrique de 35 à 45 ml d'eau/kg/j soit environ 2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kg. Ces 2,5 l d'eau sont fournis pour moitié par les boissons (environ 1 litre à 1,5 l), l'autre moitié étant apportée par l'eau de constitution des aliments et l'eau produite par les réactions d'oxydation.
En résumé.
Les besoins caloriques sont environ 1800 kcal/jour pour un homme de 60 kg, un peu inférieurs à ceux d'une personne plus jeune, mais varient en fonction de l'activité physique
Les besoins en protéines (viandes, poissons, œufs) sont comparables à ceux d'un adulte jeune, soit 1,2 grammes de protéines par kilo et par jour. La plupart des sujets âgés sont carencés en protéines.
50% de la ration énergétique (Kcal) doit être apportée par des glucides (sucres, mais surtout féculents).Rapport glucides/lipides compris entre 2,5 et 3.
35% de la ration calorique doit être représentée par des lipides (corps gras). Un régime pauvre en graisses n'est plus justifié après 75 ans, même en présence d'une hypercholestérolémie.
Les apports en certaines vitamines sont souvent insuffisants: vitamine C, vitamines du groupe B, vitamine A, vitamine D (indispensable à la fixation du calcium sur l'os).
Les besoins en calcium sont augmentés par rapport à l'adulte jeune 1200 mg/jour, car le calcium est moins bien absorbé, et plus rapidement éliminé.
Les besoins en fer ne sont pas augmentés. La constatation d'une carence en fer doit faire rechercher un saignement chronique inapparent (souvent digestif)
Les besoins en eau (2,5 l au total pour 60 Kg) ne sont pas augmentés, mais la sensation de soif s'émousse avec l'âge, aboutissant à une déshydratation relative dont on n'a pas toujours conscience.
Une alimentation suffisamment abondante et variée permet aux sujets âgés en bonne santé de couvrir leurs besoins nutritionnels.
Comment assurer ces apports indispensables?
Il faut manger des laitages en quantité: ils apportent de l'eau, du calcium, de la vitamine A, des protéines, des lipides et des glucides!... et en plus, ils ne nécessitent pas de bonnes dents.
De la viande, du poisson, des œufs, ils sont indispensables aux besoins en protéines animales. Ils contiennent en outre du fer (surtout le foie et le jaune d'œuf). Le foie, le poisson, les œufs apportent des vitamines A D et B.
Les fruits et les légumes sont la source majeure de certaines vitamines (en particulier la vitamine C), mais surtout ils apportent des fibres alimentaires indispensables au transit intestinal. Les légumes surgelés ne perdent aucune de leurs qualités. Une certaine proportion de légumes et de fruits doivent être consommés crus.
Les céréales, le pain, les légumineuses assurent un apport de glucides, mais aussi de vitamines du groupe B.
Les matières grasses apportent les lipides nécessaires. Il est utile d'associer matières grasses animales (beurre, fromages) et végétales (huiles, margarines).
Pour Un exemple d'alimentation couvrant les besoins quotidiens du sujet âgé sain. Voir Exemple de menu
