Alimentation et hydratation en fin de vie
Un article de ReseauGerontologiqueAutunois.
Préalables à l'alimentation
- Il convient de traiter ce qui pourrait l'empêcher ou la rendre désagréable.
- Contrôler la douleur et les autres symptômes : dyspnée, prothèses dentaires défectueuses, nausées, constipation, etc....
- Assurer l'hygiène buccale :
- Traiter d'éventuelles anomalies endocriniennes (dysthyroïdie, diabète, insuffisance surrénalienne).
Sommaire |
Les soins de bouche des malades en fin de vie
La bouche est un organe symbole :
- de communication verbale et gestuelle par la mimique et le sourire,
- d'alimentation et par conséquent de goût et de plaisir,
- de sensualité et de tendresse,
- de vie par le souffle.
On conçoit ainsi aisément que toute perturbation de cet organe, d'autant plus en fin de vie, soit source d'inconfort pour le patient et pour l'entourage. Un défaut d'hygiène buccale entraîne une sensation de soif, produit de mauvaises odeurs, rend l'élocution difficile et cause des difficultés de déglutition. Les causes en sont nombreuses chez les malades âgés : déshydratation, respiration bouche ouverte, médications anticholinergiques ou antimitotiques, radiothérapie antérieure, hypovitaminose et surtout mycoses. Les soins de bouche nécessitent l'utilisation de solutions contenant un antifongique. Les solutions antiseptiques du commerce sont souvent irritantes.
La bouche
La bouche normale
Rappels anatomiques Elle se compose :
- des lèvres,
- des arcades dentaires (ou de prothèses dentaires) et des gencives,
- de la langue et de la région sub-linguale (très vascularisée),
- du palais,
- des faces endo jugales,
- du voile du palais.
Rappels physiologiques La salive joue un rôle essentiel dans la cavité buccale en facilitant l'élocution par son rôle lubrifiant mais également en permettant la déglutition et en préservant l'intégrité de la bouche (rôle sur la flore buccale). La salive est produite en grande quantité (1 à 1.5 1/j) et ceci à débit variable (1 ml/min au repos à 5 ml/min lors de la salivation maximale). Elle est translucide, aqueuse, avec un pH neutre (6.8 à 7.4) qui devient alcalin lors de la salivation (pH 7à 8). Du fait de ces propriétés, elle contrôle l'équilibre bactérien de la cavité buccale. L'importance de la vascularisation sub-linguale et la facilité d'accès de cette région en font une zone primordiale en soins palliatifs pour l'administration des traitements (vitesse d'absorption rapide avec pic plasmatique proche de la voie IV, sans effet de premier passage hépatique).
Les causes de cavités buccales en mauvais état
- Lésions directes de la muqueuse buccale
- Tumeurs
- Hémopathies
- Infections virales (Herpes Simplex Virus HSV), bactériennes et mycosiques.
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
- Hypovitaminose
- Mauvaise hygiène buccale (amplifiée par le tabagisme et l'alcoolisme)
- Altérations de la salive
- Altération quantitative : responsable d'un pH acide, d’une déshydratation
- Médicaments
- Radiothérapie
- Respiration bouche ouverte
- Altération qualitative
- Radiothérapie
Les différents types de cavités buccales rencontrées
On retient 5 grands types de cavités buccales :
- la bouche sèche
- la bouche sale
- la bouche mycosique
- la bouche ulcérée et hémorragique
- la bouche surinfectée et malodorante
Sans oublier les lésions des lèvres : perlèches et chéilites
Buts des soins de bouche
Le soin de bouche correspond au besoin fondamental qui est « être propre et protéger ses téguments » selon le modèle de Virginia Anderson. Il est du rôle de tout soignant :
- de favoriser le confort du malade et son intégrité fonctionnelle,
- de prendre en charge la douleur,
- de lui permettre de « s'alimenter jusqu'au bout »,
- de s'hydrater en gardant le plaisir du goût et en évitant les mesures artificielles (sonde nasogastrique, voie veineuse),
- de garder un lien relationnel avec l'entourage (parole, sourire, prise en charge des bouches malodorantes).
En soins palliatifs, toujours garder à l'esprit que la voie royale est la voie orale et que l'administration sub-linguale des médicaments en est une bonne alternative.
Les soins de bouche
Ils comprennent deux versants : la prévention et 1e traitement curatif.
Soins préventifs
L'hygiène buccale doit être considérée comme aussi importante que l'hygiène corporelle. Les soins de bouche seront réalisés au minimum 6 fois par jour et avant le début de la toilette afin de favoriser la relation avec le malade. Il est primordial pour réaliser une action préventive de détecter le risque et les premiers symptômes de détérioration de l’état buccal. On définit une stratégie :
- interroger le malade sur l'état de sa bouche : douleur, sécheresse
- observer la bouche régulièrement
- analyser les données recueillies
- choisir un protocole adapté
- planifier les interventions
- évaluer quotidiennement l'efficacité du traitement
On définit des protocoles pour lutter contre la mauvaise hygiène buccale et la sécheresse de bouche :
- faire boire autant que possible, éventuellement faire mordre dans des fruits frais (ananas, melon) ; lorsque la déglutition n'est plus possible, on pulvérise régulièrement la bouche avec de l'eau en bombe ou de la salive artificielle (ARTISIAL®)
- humidifier l'atmosphère (brumisateur)
- lutter contre le dessèchement des lèvres avec de l’huile d'amande douce, (que l'on peut utiliser sur la langue, l'intérieur des joues et du palais), de la glycérine ou du beurre de cacao.
- pratiquer une hygiène dentaire
- désinfecter les prothèses
- à l'HIBITANE 0.2%® (gluconate de chlorexidine) avec risque de coloration de la prothèse,
- utilisation de solution contenant des bicarbonates et libérant de l'oxygène vendue dans le commerce (STERADENT®, COREGATABS®),
- immersion 15 à 20 min dans le DAKIN® (hypochloride de sodium)
- voire utilisation d'un mélange de bicarbonates FUNGIZONE® ou ELUDRIL®
L'effet iatrogène de certains médicaments sur la cavité buccale doit être pris en compte dans la mesure du possible. Il est également possible d'utiliser des stimulants de la sécrétion salivaire dans les cas d'hyposialie induite par les médicaments (SULFARLEM S25®) Il est utile d'enseigner les gestes de soins de bouche à la famille et aux proches qui apprécieront d'apporter du confort à leur malade.
Soins curatifs
Bouche sèche
- Etiologie :
- Sécheresse
- Mauvaise hygiène buccale
- Présentation clinique :
- Perte de goût, difficulté de déglutition
- Muqueuse sèche, rouge, langue dépapillée constituant à l'extrême la langue rôtie
- Traitement :
Cf. mesures préventives Chez les patients comateux, on peut utiliser un gel buccal type DAKTARIN® gel, qui, du fait de sa consistance visqueuse permet de tapisser la cavité buccale et d'assurer une protection vis à vis de 1a sécheresse. Cas particulier des lèvres sèches et ulcérées : utilisation de sérum physiologique pour maintenir l'humidité et de Vaseline.
Bouche sale
- Etiologie :
- Sécheresse
- Mauvaise hygiène buccale
- Présentation clinique :
Salive épaisse et filamenteuse recouvrant la langue d'un enduit mucoïde moussant et collant, parfois aspect de langue noire.
- Traitement :
- Lutte contre la sécheresse
- Faire mâcher des morceaux d’ananas, riche en papaïne ayant une activité protéolytique
- Nettoyage de la bouche
- 1) éliminer les croûtes et les dépôts :
Appliquer sur les dépôts un mélange de
- XXX de sérum physiologique
- XXX d'eau oxygénée
Après quelques minutes, rincer puis retirer les dépôts à l'aide d'un doigt ganté ou d'une compresse
- 2) bains de bouche avec :
- XXX de Sérum physiologique
- XXX de glycérine pour lubrifier
- XXX d’eau oxygénée
- XXX d’ELUDRIL®
- 3) pour rafraîchir et soulager,
On utilise la BETADINE buccale® en gargarismes (Ne Pas Avaler), l à 2 cuillères à café dans un verre d'eau ou en badigeons toujours diluée. ATTENTION aux allergies, Pas de traitement prolongé car cela entraîne un déséquilibre de la flore buccale, Pas d'association avec les dérivés mercuriels, goût métallique très désagréable.
Bouche mycosique
- Etiologie :
Toutes les causes d'acidification de la bouche. Les facteurs favorisants sont : toutes les causes d'immunodépression, le diabète, la corticothérapie, l'antibiothérapie.
- Présentation clinique :
On distingue 3 types de lésions
- La perlèche :
C’est une inflammation de la commissure des lèvres (encore appelée chéilite angulaire), se présentant sous la forme d'une fissure recouverte d'une croûte, sur un fond rouge. Un des agents pathogènes possible est le Candida.
- La chéilite candidosique :
C’est une inflammation du vermillon des lèvres. Les lésions sont initialement rouges puis les lèvres gonflent et des squames apparaissent, adhérentes au fond rouge et humide.
- La stomatite candidosique :
Elle peut être diffuse ou localisée (langue, palais ...). Elle se présente sous la forme d'une rougeur de la muqueuse avec apparition dans un second temps de taches blanchâtres évoquant du yaourt.
- Traitement :
- Perlèche et chéilite candidosiques :
Application de BETADINE pommade®
- Candidose buccale :
Bains de bouche avec Bicarbonates (1 flacon de 200m1) FUNGIZONE® (2 flacons). Cette préparation se conserve 48h, au réfrigérateur pour rendre les soins plus agréables. Chez le patient comateux on utilisera DAKTARIN® gel. A noter qu'en cas de mycoses sévères ou d'association à une mycose digestive, on associera au traitement local un traitement par voie générale par NIZORAL®, TRIFLUCAN®, FUNGIZONE®, voire par voie parentérale.
Bouche ulcérée et hémorragique
- Etiologie
- Sécheresse
- Mauvaise hygiène buccale
En gardant toujours à l'esprit l'infection par le VHS
- Présentation clinique :
- Ulcérations variées en taille et en topographie (penser à la possibilité de lésions en rapport avec une prothèse dentaire mal adaptée), souvent très douloureuses.
- Aphtose parfois majeure.
- Traitement :
- Ulcérations :
On utilise des bains de bouche avec une association
- Bicarbonates à 1.4% (500mI)
- Vitamine C injectable (1 ampoule)
- 40 mg de Solumedrol® (jusqu'à 120 mg en cas d'ulcérations importantes)
On peut également proposer
- Bicarbonates à 1.4% (500mI)
- l/2 flacon de Xylocaïne® à 1% (toujours à distance des repas car risque de fausses routes +++)
- 40 mg de Solumedrol® (jusqu'à 120 mg en cas d'ulcérations importantes)
Soit en alternative soit en alternance.
Toute suspicion d'infection herpétique interdit l'utilisation de corticoïdes
Autres propositions de traitement :
- FLOGENCYL® : gel gingival analgésique et anti-inflammatoire local
- PANSORAL® : gel alcoolisé responsable d'un léger picotement lors de l'application
- BOROSTYROL® : solution antiseptique et légèrement antalgique
- Ulcérations secondaires aux traitements chimio et radiothérapiques ainsi qu'en cas de mauvaise hygiène buccale :
Bains de bouche anti-ulcéreux associés à des bains de bouche antalgiques 4 à 6 fois par jour
- 2 sachets d'ULCAR® dilué dans un verre d'eau, (le Sucralfate est un anti-ulcéreux)
- 1 g d'ASPEGIC® dilué dans 1/2 verre d'eau
(Attention au risque d'allergie à l'Aspirine et aux risques hémorragiques).
- Aphtes :
- BETNEVAL buccal® : 5 à 10 tablettes à sucer
- IMMUDON® : 10 cps par Jour à sucer à visée anti-inflammatoire et anti-infectieuse
- DONTOPIVALONE® : en bains de bouche (1 sachet à diluer dans 1/2 verre d'eau tiède 3 à 4 fois par jour)
- Aphtose majeure du VIH :
- THALIDOMIDE® (Attention à la manipulation du produit)
- Herpes :
Stomatite herpétique se traduisant par la présence de vésicules à contenu clair, se troublant progressivement puis s'aplatissant pour laisser place à des lésions ulcérées du palais et des gencives ou à des lésions croûteuses des lèvres. On utilise alors des soins locaux et parfois le ZOVIRAX® par voie IV.
Bouche surinfectée et malodorante
- Etiologie
- Sécheresse
- Mauvaise hygiène buccale
- Toutes les causes de nécrose cutanée et d'ulcération
- Traitement
- Prise en charge de la douleur (cf. bouche ulcérée)
- Réduire les odeurs :
- FLAGYL 1 %®
- ROZEX® gel en ville
- Préparation à base de
- FLAGYL 1 %®
- METRONIDAZOLE 4%® pour 120 ml
- Eau distillée QSP pour480 ml.
Conclusion
Un soin de bouche est un soin qui ne doit pas être agressif et qui comme tous soins doit être
- Programmé,
- Réalisé au moment le plus favorable pour le patient,
- Consigné dans le dossier de soin
- Réévalué quotidiennement.
On ne traite que ce que l'on connaît par conséquent, tout protocole de soins de bouche n'est que le fruit d'un interrogatoire précis et d'un examen clinique soigneux.
Principes de l'alimentation en fin de vie
Il n'y a plus l'exigence d'efficacité nutritionnelle. Les efforts cherchent à assurer un bien-être physique et moral en maintenant la symbolique du repas lorsque le patient le souhaite.
- Respect des souhaits du malade concernant les quantités d'aliments : de petits repas fréquents (4 à 6/j) sont mieux tolérés.
- Respect des habitudes alimentaires et des souhaits du malade.
- Texture des aliments proposés appropriée aux possibilités du malade : en cas de nausées, il est préférable d'offrir des plats froids, sans odeur. Glaces, crèmes et yaourts sont souvent appréciés.
- Présentation attractive des plats, faits de petites portions.
- Recherche de la convivialité.
Hydratation en fin de vie
La déshydratation est fréquemment source de conflits au sein de l'équipe soignante ou avec la famille du malade, en raison de l'inconfort qu'elle est susceptible de provoquer. L'apport d'eau et de sels minéraux chez un malade trop faible pour boire efficacement est une autre source de conflits quand il faut recourir à une technique d'hydratation artificielle (perfusion ou usage d'une sonde naso-gastrique).
Hydratation et déshydratation ont des avantages et des inconvénients qu'il faut utiliser en fonction de la situation propre au malade, en évitant toute attitude dogmatique
| Les arguments pour ou contre la réhydratation du malade âgé en fin de vie (d’après RM McCann et coll. & I Byock) | |
| CONTRE | POUR |
| • les patients comateux ne se plaignent ni de faim ni de soif (?) | • la réhydratation procure un certain confort |
| • l’hydratation peut prolonger inutilement le processus de mort (?) | • les liquides seuls ne prolongent pas la vie |
| • moins d’émission d’urines provoque moins de besoins | • la déshydratation entraîne une confusion |
| • le tarissement des sécrétions digestives diminue les vomissements | • la soif est diminuée par l’hydratation |
| • la déshydratation diminue les sécrétions bronchiques et la toux | • la déshydratation favorise la constitution d’escarres |
| • la déshydratation diminue le volume des œdèmes et de l’ascite | • la déshydratation majore les effets indésirables des opioïdes |
| • la déshydratation est un anesthésique naturel du système nerveux central (?) | |
| • l’hydratation parentérale limite les mouvements du malade | |
Qu'il y ait ou non recherche d'hydratation efficace, il faut néanmoins toujours assurer un état d'hygiène buccale parfait et soulager la sensation de soif par des pulvérisations d'eau dans la bouche.
