I - Critères d’inclusion :

• Personne âgée de plus de 60 ans
• Groupe Iso Ressource 1 à 4 (Dépendance)
• Groupe Iso Ressource 5 et 6 avec une pathologie débutante et / ou répercussion sur le quotidien
• Evaluation Gériatrique

II - Critères d’exclusion :

• Souhait de la personne âgée ou de sa famille
• Décès de la personne âgée
• Entrée en institution définitive

III - Engagement du Réseau de Santé :

• Promouvoir l’autonomie de la personne âgée
• Informer la personne âgée des aides existantes
• Proposer une évaluation gériatrique
• Proposer un suivi semestriel
• Répondre aux besoins de la personne âgée dans le respect de son projet de vie
• Mettre en place et coordonner les aides dans le souci du respect de ses libres choix

IV - Engagement des professionnels de santé :

• Respecter la charte de personne âgée dépendante
• Faire appel au Réseau de Santé lorsqu’ils constatent une perte d’autonomie chez une personne âgée. L’Infirmière coordinatrice pourra alors procéder à une évaluation globale.
• Apporter les informations nécessaires à une prise en charge adaptée

V - Le rôle des intervenants :

• Chaque professionnel de santé doit assumer le rôle propre à sa profession, en concertation avec les autres structures pour réaliser un travail de partenariat.
• Le Réseau de Santé doit prendre contact avec les aidants principaux pour mieux connaître la situation ; faire une évaluation de l’existant et des besoins ; établir un plan de soins et de suivi ; favoriser le partenariat entre les intervenants pour que la prise en charge soit la plus adaptée possible.

VI - Le partage de l’information :

• Chaque dossier est saisi dans le logiciel "Logiclic" par accès sécurisé, accessible uniquement au personnel du Réseau de Santé
• Le partage de l’information avec les professionnels de santé est effectué par courrier, téléphone, mail ou réunion de coordination
• Le Réseau des Santé s’engage à tenir à jour les bases de données des professionnels de santé et services à disposition pour la personne âgée.